MedLiner.narod.ru

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Неустанные поиски методов сокращения числа осложнений и летальных исходов хирургических операций ведущими хирургами настоящего столетия свидетельствуют о том, что изучение физиологии пациента не менее важно, чем изучение анатомических его особенностей. Это свидетельствует о важности изучения методов нормализации физиологического состояния пациента до операции и в послеоперационном периоде. Хирурга должны интересовать не только техника выполнения операции, но и все патофизиологические сдвиги, происходящие в организме из-за болезни. В стремлении к нормализации основных жизненных функций организма накануне операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде в сочетании с совершенной хирургической техникой - залог успеха!

Около полувека назад было предложено не давать больному пищи, воды перед предстоящей операцией, применять слабительные средства для очищения кишечника. Отсутствие тестов для определения содержания в сыворотке крови отдельных составляющих в норме и при патологии не позволяло судить об опасности таких процедур.

Сегодня мы имеем значительно больше средств для определения физиологического состояния больного и при выявлении отклонений в функционировании отдельных органов или систем имеем возможность их корригировать.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА - необходимая часть любого хирургического вмешательства. Плановые операции должны быть выполнены при оптимальных условиях с полной физической и психологической подготовкой пациента, информированного не только о предстоящей операции, но и возможных осложнениях, прогнозе. Неотложные операции, с другой стороны, могут выполняться в менее идеальных условиях.

Предоперационная подготовка пациента к плановой операции должна начинаться с профилактических мероприятий под руководством врача общей практики или семейного врача.

АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП. Оценка состояния больного и подготовка к хирургическому вмешательству начинаются во время первого посещения врача поликлиники. Внушение больному врачом общей практики спокойствия и уверенности является началом психологической подготовки и обеспечивает ему неоценимую информацию, основанную на длительном наблюдении больного семейным врачом. К обязанностям семейного врача относится профилактика заболеваний органов дыхания, полости рта, предупреждение об ограничении курения; назначение при необходимости специальной диеты; предупреждение о возможном переливании препаратов крови, советы по использованию мочеприемника и подкладного судна. Кроме этого, семейный врач должен передать хирургу информацию о непереносимости пациентом лекарств, а также данные собственных наблюдений и исследований, касающихся операционного риска. К ним относятся недиагностированные состояния типа гипертензии или сахарного диабета, которые могут быть выявлены и корригированы заранее.

ОЦЕНКА РИСКА МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. Любое сопутствующее заболевание, которое увеличивает риск анестезии, может быть выявлено при опросе и обследовании пациента. Особое внимание следует уделить обследованию сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Так, у тех пациентов, которые недавно (1-2 месяца назад) перенесли инфаркт миокарда, операция должна быть отсрочена; риск реинфаркта удваивается, если операция выполняется в первые 4-6 недель, но заметно снижается в течение следующих 6-12 месяцев.

Отмечается использование больным различных препаратов: уделяется особое внимание стероидам, инсулину, антикоагулянтам, антибиотикам, психотропным препаратам и лекарствам, используемым для лечения сердечной недостаточности и гипертензии. Женщин детородного возраста опрашивают, не принимают ли они оральные контрацептивы, так как эстрогенсодержащий оральный контрацептив перед выполнением любых вмешательств должен быть отменен не менее чем за 4 недели перед большой плановой операцией и всеми операциями на нижних конечностях с целью снижения риска тромбоэмболии. При склонности к тромбофлебитам или наличии их в анамнезе проводится профилактика подкожным введением гепарина или пероральным приемом аспирина, если предложенная операция большая по объему.

У беременных женщин из-за риска выкидыша и действия потенциально тератогенных препаратов крайне редко прибегают к плановым операциям.

АЛЛЕРГИИ И ГИПЕРСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ. У каждого пациента при сборе анамнеза тщательно выясняются все предыдущие операции, наркозы, и особенно те случаи, когда после предыдущей операции или анестезии возникали какие-либо осложнения. Факт наличия в анамнезе необъясненной желтухи после назначения летучих анестетиков, фторотана или длительного прекращения дыхания после использования мышечных релаксантов может существенно повлиять на выбор метода анестезии. Так, нецелесообразно, чтобы фторотановый наркоз был дан дважды пациенту в течение 3 месяцев, если нет специфического показания для его использования. Описания предыдущих сеансов анестезии должны тщательно анализироваться.

АЛКОГОЛЬ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКАМИ (другими препаратами). Если пациент злоупотребляет алкоголем или психотропными препаратами, то это должно быть зарегистрировано, поскольку это может вызвать толерантность к обезболивающим лекарствам, создать трудности при введении в наркоз и поддержании анестезии или вызвать синдром отмены после операции.

КУРЕНИЕ. Всем пациентам необходимо рекомендовать прекращение курения сразу же после принятия решения об операции. Чем длиннее интервал между прекращением курения и операцией, тем ниже риск послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Общее состояние пациента, его вес и рост обычно регистрируются при первичном обращении пациента к врачу. Это необходимо и в связи с тем, что доза некоторых препаратов (например, некоторых цитотоксичных агентов) определяется площадью поверхности тела точнее, чем весом. Истощенные со сниженным питанием больные плохо переносят операцию. В такой ситуации может рассматриваться вопрос о назначении дополнительного поддерживающего питания, в том числе и с назначением медикаментов. Алиментарное питание всегда предпочтительнее парентерального. Состояние питания, кроме веса, оценивается определением альбуминов сыворотки крови. При чрезмерно повышенном питании у тучных пациентов также может быть немало проблем (пункция вены и введение венозного катетера могут быть затруднены, ориентиры нечеткие, хирургические манипуляции утомительны) из-за часто возникающих послеоперационных дыхательных расстройств, высокого риска тромбоэмболии, раневой инфекции и расхождения швов. Несрочные операции в таких случаях целесообразно отложить до тех пор, пока не будет достигнуто существенного уменьшения веса.

Из лабораторных исследований оцениваются анализы крови и мочи. Коагулограмма анализируется в тех случаях, когда в анамнезе имеется нарушение свертываемости или наблюдалось чрезмерное кровотечение при предыдущей операции; пациент получал цитостатическую терапию или препараты, воздействующие на свертываемость; имеется острое или хроническое заболевание печени; имеются геморрагическая сыпь или спонтанные кровоизлияния.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Система органов дыхания подлежит тщательному исследованию у каждого пациента. Рентгеноскопия грудной клетки обычно выполняется всем пациентам старше 45 лет, а также тем из них, кто подвергается хирургическому вмешательству на органах брюшной полости. Это служит скрининговым исследованием для выявления заболеваний легкого и как контроль состояния воздухоносных путей и ткани легкого. Пациента нужно попросить покашлять, чтобы определить характер кашля. Если имеется продуктивный кашель, мокрота посылается для бактериологического исследования. Пациента просят прекратить курение.

Операция на органах грудной клетки или брюшной полости без проведения специального лечения (проведения физиотерапевтического лечения, применения отхаркивающих средств и бронхолитических препаратов) в таких случаях может вызвать угрожающую жизни гипоксемию. Пациенты с тяжелым хроническим бронхитом могут также иметь накопление СО₂ в крови. Такие больные формируют группу высокого риска. Вероятнее всего, такие пациенты будут нуждаться в продолжительной искусственной вентиляции легких после операции. Поскольку эти больные не всегда имеют благоприятный прогноз для жизни, хирургические вмешательства у них выполняются только по жизненным показаниям.

Грубым, но полезным в контроле состояния дыхательной системы может служить следующий тест: необходимо попросить, чтобы пациент загасил горящую спичку, расположенную на расстоянии 25 см от рта, выдыхая воздух открытым ртом (не со сжатыми губами, как при гашении свечи). Здоровый человек достигает достаточной силы выдоха, чтобы загасить пламя; страдающий хроническим заболеванием легких - не достигает. Пациенты, страдающие хроническим заболеванием легких, выделяющие гнойную мокроту, должны иметь возможность откашливать секрет, что предотвращает у них развитие блокады дыхательных путей и коллапса альвеол. Назначается ежедневная физиотерапия, улучшающая дренаж легкого. Обычно назначаются антибиотики.

Здоровые пациенты с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) верхних дыхательных путей также не должны подвергаться плановой общей анестезии и операциям, так как применение препаратов, угнетающих клеточный обмен, будет способствовать распространению инфекции в дистальное бронхиальное дерево с развитием в последующем бронхопневмонии.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Сердечно-сосудистая система исследуется тщательно. Уделяется особое внимание контролю артериального давления, частоте пульса, его ритму и любому признаку право- или левожелудочковой сердечной недостаточности. Основное требование - адекватный приток оксигенированной крови к жизненным органам: мозгу, сердцу, печени и почкам. К факторам, которые снижают перфузию, относят уменьшение сердечного выброса (патология миокарда, уменьшение коронарной перфузии или неэффективный сердечный ритм) и ухудшение кровоснабжения органов при патологии сосудов большого круга кровообращения (стенозы и окклюзии атеросклеротического генеза). Пациенты с сердечной недостаточностью должны быть тщательно обследованы с целью назначения или изменения лечения таким образом, чтобы их сердечно-сосудистая система находилась в оптимальных условиях во время операции. Препараты, используемые для лечения сердечной недостаточности, аритмии и гипертензии, обычно применяются на протяжении всего предоперационного периода. Если артериальная гипертензия выявлена впервые в период дооперационного обследования, то артериальное давление необходимо измерять в течение 24 часов каждые 4 часа. Если гипертензия сохраняется, это - показание для того, чтобы отложить операцию, пока причина гипертензии не будет установлена. Больному должно быть назначено лечение под наблюдением терапевта. В очень срочных случаях целесообразна консультация кардиолога с целью быстрой нормализации артериального давления с помощью комбинаций различных гипотензивных средств.

Операция у пациентов с некорригированной гипертензией увеличивает риск инсульта или инфаркта (при ишемии миокарда анестезия увеличивает потребление миокардом кислорода, уменьшает коронарный приток крови, или то и другое). Препараты или методы, которые учащают сердечный ритм (и, таким образом, уменьшают время заполнения коронарных артерий), повышают внутрижелудочковое и диастолическое давление, должны использоваться с большой осторожностью. Этими свойствами обладают многие обезболивающие препараты. Особая осторожность необходима у пациентов с “фиксированным” сердечным выбросом (тяжелый аортальный стеноз или тампонада сердца), так как даже небольшие изменения гемодинамики, вызванные анестезией или кровопотерей, могут привести к острой сердечной недостаточности или инфаркту миокарда вследствие снижения коронарной перфузии.

При выявлении сердечной аритмии перед операцией предоперационная подготовка должна быть обсуждена с кардиологом. В некоторых случаях проблема не столь сложна (например, желудочковая экстрасистолия может быть спровоцирована внезапным прекращением курения у злостных курильщиков), в то время как у других пациентов это имеет серьезное значение. Аритмия может свидетельствовать о том, что имеется область ишемии миокарда, а также являться следствием метаболических нарушений или приема лекарств.

Пациенты с сердечной блокадой могут нуждаться в установке временного водителя ритма. Пациенты с клапанным пороком, дефектом перегородки или протезированным клапаном должны получать антибиотики перед выполнением любого хирургического вмешательства или диагностических процедур, чтобы предотвратить возникновение подострого бактериального эндокардита. Важно обратить внимание, что термин “процедуры” включает и такие исследования, как эндоскопия желудочно-кишечного тракта, дыхательной и мочеполовой системы. Рекомендуется введение антибиотиков внутримышечно до начала процедуры и через 5-6 часов после ее окончания (амоксициллин, клафоран). Пациенты из группы особого риска, особенно те, кто имел в анамнезе эндокардит или у кого установлен клапанный протез, должны получать гентамицин (120 мг в/м до индукции) в дополнение к основному антибиотику. Пациенты с аллергией на пенициллины могут получать ванкомицин (1 г внутривенно в течение 60 минут) с гентамицином.

ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ. Все пациенты с желтухой и заболеванием печени, гепато-, спленомегалией в анамнезе или злоупотребляющие алкоголем должны пройти обследование на функцию печени, гепатит B, им должна быть выполнена коагулография.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Послеоперационная задержка мочи может ожидаться у мужчин с гиперплазией предстательной железы. У всех пожилых мужчин размер железы должен быть определен при пальцевом ректальном исследовании. Предоперационное исследование выполняется при подозрении на хроническую задержку мочи, то есть в ситуациях, когда пациент жалуется на неполное опорожнение мочевого пузыря.

Концентрация креатинина и мочевины плазмы - важный, но не столь чувствительный показатель функции почек. Подозрение на их заболевание требует более чувствительных тестов, например, клиренса креатинина. Анализ мочи должен всегда проверяться перед операцией посредством индикации на сахар, кетоны, билирубин, уробилиноген и эритроциты. Микроскопическое исследование и посев мочи показаны, если подозревается инфекция мочеполового тракта или обнаружена гематурия.

СПИД и ВИЧ-инфекция. Пациентам, страдающим синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство. У них могут быть различные степени органной недостаточности, которая может влиять на проведение анестезии и заживление ран. ВИЧ-инфицированные (позитивные) пациенты ставят под угрозу инфицирования хирургов и другой персонал, если кровь или тканевые жидкости (слюна) входят в контакт с нарушенным кожным покровом персонала. Случайный прокол иглой пальца или руки или повреждение, причиненное зубами пациента во время исследования полости рта, являются потенциальными источниками инфекции. Желательным для персонала является соблюдение мер предосторожности (например, ношение двойных перчаток, двойных халатов и защитных очков) в течение операции и процедур (типа перевязки раны у ВИЧ-положительных пациентов). В связи с этим до настоящего времени имеют место дебаты относительно того, должно ли состояние ВИЧ-антител проверяться у всех больных, подвергающихся хирургическому вмешательству, или выборочно, с согласия пациента или без такового. Большинство специалистов предпочитает проведение таких исследований выборочно, только после получения согласия пациента, и когда можно оказать поддержку и дать ему рекомендации в случае, если тест оказывается положительным. Тестирование без согласия пациента в настоящее время расценивается как нарушение прав личности (в юридической терминологии). Это относится в равной степени и к тем, кого ранее называли декретированным контингентом (беременные, заключенные, прибывшие из-за рубежа и пр.).

КОНСУЛЬТАЦИЯ ХИРУРГА. НАПРАВЛЕНИЕ В СТАЦИОНАР

Основная задача консультирующего хирурга состоит в установлении наиболее вероятного диагноза, основанного на данных анамнеза, осмотре и результатах дополнительных исследований. Многие лабораторные и инструментальные исследования могут быть выполнены на амбулаторном этапе, но некоторые требуют направления в больницу. Решение рекомендовать больному операцию принимается, как только подтверждается диагноз, оценен риск самой операции и сеанса анестезии, рассмотрены преимущества и недостатки других методов лечения. Пациент из беседы со специалистом должен понять характер своей болезни, значение предлагаемого метода хирургического лечения и прогноз.

Если больной не желает или не способен постигать или обсуждать вопросы, касающиеся операции, необходимо подключить к обсуждению его близких родственников. Должны быть также обсуждены возможные послеоперационные осложнения и влияние предстоящей операции, ее результатов на качество жизни пациента, как и возможный смертельный исход. Таким образом, вероятность инвалидности (например, при ампутации конечности или энтеростомии) должна быть обсуждена с пациентом и его родственниками с самого начала. Хирург должен предупредить пациента о предполагаемой продолжительности пребывания в больнице, ориентировочных сроках выздоровления и времени освобождения от профессиональных нагрузок или домашнего режима работы. Дата госпитализации в стационар должна быть согласована или по крайней мере известна пациенту.

ПОСТУПЛЕНИЕ В СТАЦИОНАР. Все больницы имеют приемные отделения, где основная информация (фамилия, имя, отчество; возраст; адреса больного и его ближайших родственников, фамилия направившего или семейного врача) регистрируются в истории болезни пациента. Пациенту или объясняют правила поведения в больнице, или он обеспечивается специальной памяткой. По прибытии в палату хирургического отделения лечащий хирург собирает и записывает анамнез и знакомится с результатами полного физикального исследования по амбулаторной карте. Лечащий врач проверяет и дополнительно оценивает результаты дооперационных исследований и при необходимости назначает дополнительное обследование. В его обязанности входит и информирование пациента о характере и значении операции, которая предложена больному. При необходимости в присутствии лечащего врача больным заполняется письменная форма согласия на операцию. В случаях отсутствия или спутанного сознания больного о характере, значении и возможных исходах предстоящей операции ставятся в известность его ближайшие родственники, и от них также получают письменное согласие на операцию. Некоторые вмешательства (например, операция, заканчивающаяся наложением противоестественного заднего прохода) требуют дополнительного обсуждения (с пациентом и его родственниками) возможных временных ограничений социальной активности больного или полной его инвалидизации. По возможности пациент должен быть ознакомлен с приборами (приспособлениями типа “калоприемник” или “мочеприемник”), которые могут быть использованы им после операции. Например, пациенты, которым будут нужны костыли, должны попрактиковаться в их применении перед операцией. Больные, которым, вероятно, будет наложена колостома, должны носить калоприемник в течение 24 часов, чтобы гарантировать его правильное расположение в положении пациента стоя, лежа или сидя.

Лечащему врачу необходимо принять меры, чтобы ближайшие родственники больного были полностью информированы относительно диагноза и понимали характер предстоящей операции, которую ему нужно выполнить, и ее возможный результат.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПРОСА И ТЕХНИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТА БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВЫЯВЛЕННЫХ СИМПТОМОВ

Как известно, диагностика является основой лечения. Древняя поговорка гласит: “Кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит”. Это положение приобретает важное значение при внезапных заболеваниях и травмах, причем диагностика острых заболеваний живота является одной из самых актуальных и сложных проблем клинической хирургии. В связи с этим основная задача осмотра будет заключаться в получении надежной и полной информации у больного, а уже на основе выявленных симптомов следует выставить предварительный диагноз, причем в первую очередь надо искать признаки наиболее грозных заболеваний, таких как кровотечение (желудочно-кишечное, при внематочной беременности, разрыве органов и др.), ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, перфорация полого органа, перитонит, тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов, острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит. Назначение соответствующих дополнительных методов диагностики (эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, лабораторных и др.) позволяет уточнить патологию.

Исследование живота - очень важный раздел начального этапа диагностики. От качества его исполнения во многом будет зависеть получение достоверной информации о больном, а значит и возможность выбора правильного направления в установлении патологии. Особенно трудно бывает выявить малозаметные симптомы, которые нередко бывают очень важными на ранних этапах развития острых хирургических заболеваний живота. Кроме того, больные в зависимости от возраста, тяжести возникшей патологии, уровня интеллекта, возможности вступать в доверительный контакт с врачом сильно отличаются друг от друга. Поэтому для того, чтобы разобраться в различных ситуациях, требуются высокий профессиональный опыт и навыки, к приобретению которых должен постоянно стремиться каждый студент, молодой врач, медицинский работник.

Опрос должен состоять из трех последовательных этапов.

I этап. Жалобы больного на момент осмотра. Чаще используется вопрос “Что Вас беспокоит?” или “Что у Вас болит?”. При наличии болей в животе следует уточнить три важных момента:

1. Локализацию болей. Следует попросить больного: “Будьте добры, покажите своей рукой, какое место болит”.
2. Силу болей. “Боль у Вас сильная - нестерпимая или умеренная - вполне терпимая, или слабая - незначительная?” Если сильная, то следует уточнить: “Она сразу была такой или постепенно усилилась?”.
3. “Боль постоянная или схваткообразная? Отдает ли куда?”. Если боль схваткообразная, то выяснить продолжительность болевого синдрома и межприступного периода и их возможное соответствие клинике кишечной непроходимости.

У больных без болей в животе следует спросить: “Что заставило Вас обратиться к врачу, вызвать скорую помощь (СП)?” Обязательно выяснить, есть ли слабость, головокружение, тошнота, рвота, повышение температуры, задержка стула, нарушение мочеиспускания, менструального цикла и т.д. В зависимости от клинических проявлений могут возникнуть и другие вопросы.

II этап. Анамнез заболевания. Выяснить дату и час начала заболевания, травму (если была). Опрашивая больного, необходимо уточнить, с чего началось проявление болезни, и проследить динамику развития симптомов от их начала до момента осмотра (сила и локализация болей, характер стула, цвет кала, мочеиспускание, температура и т.д.). Узнать, получал ли за время заболевания какое-либо лечение, кем оно назначено, делалось ли обследование (рентгенологическое, УЗИ, ФГС, лабораторное) и его результат. Если прошло много часов от начала заболевания, то в заключение следует спросить: “Вам сейчас стало лучше, без изменений, или становится хуже?”. Этот вопрос необходимо задавать больному и при последующих осмотрах.

III этап. Анамнез перенесенных заболеваний. Выяснить, было ли подобное состояние раньше и чем оно закончилось; другие перенесенные или сопутствующие заболевания и последние данные обследования (если они важны для распознавания данного ухудшения состояния здоровья); были ли оперативные вмешательства, травмы (дата, исход).

НЕКОТОРЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПРОСА:

К больному следует обращаться только на “Вы” и только по имени-отчеству. Недопустимо использование обращений “бабуля”, “дедуля” и им подобных. С больным следует вести доброжелательное, доверительное собеседование, но не допрос.

1. Сбор анамнеза заболевания необходимо проводить последовательно и обоснованно для получения информации. С одной стороны, каждый вопрос должен содержать необходимый элемент для выяснения важной информации для постановки диагноза, а с другой стороны, не стоит тратить время на “пустые” вопросы. Следует тактично остановить или перевести в нужное русло длинный рассказ больного, не содержащий информации о своей болезни, например: “Я посмотрел телевизор, потом пошел поужинал” и т.д. и т.п.
2. Некоторым пациентам, особенно легко внушаемым лицам пожилого и старческого возраста, не стоит задавать вопросы, предполагающие однозначный ответ.

   Так не следует спрашивать		Лучше спросить так
   а.	“У Вас сильно болит?”	“Боль сильная или терпимая?”
   б.	“Вам стало легче?”	“Вам стало легче, хуже или без изменений?”

3. В тех случаях, когда информация о заболевании имеет важное диагностическое значение, а ответ больного не очень точно и убедительно звучит, необходимо вопрос повторить в другом варианте. Пример: “У Вас сразу возникла сильная боль?” или “Когда возникла боль, Вы вынуждены были лечь?”, или “Когда возникла боль, Вы могли продолжить работу или нет?”
4. Вряд ли стоит задавать вопросы, в которых выясняются мелкие детали проявления заболевания, не имеющие какого-либо решающего значения для выявления острой хирургической патологии. Примеры:

   “Бывает ли у Вас изжога?”

   “Возникает ли обострение заболевания осенью и весной?”

   “Сколько раз у Вас был стул?”

5. Не стоит задавать вопросы, на которые больной не в состоянии дать точный, определенный ответ. Например:

   “У Вас боль носит режущий или колющий характер?”

   “В чем причина Вашего заболевания?”

   “А может, Вы что-то не то съели?”

   Да и вообще, в начале исследования доктору не следует связывать проявления заболевания с принятой пищей, так как это может увести от правильного направления в обследовании и установлении диагноза. Это можно делать только тогда, когда отвергнут диагноз острой хирургической патологии.

6. В некоторых случаях бывает недостаточно только знать, что у больного были рвота или стул, требуется уточнить ряд их особенностей. Так, если у больного отмечены слабость, головокружение, которые могут быть признаками кровотечения, то следует спросить, была ли рвота с кровью, а стул дегтеобразного цвета или с прожилками крови. Если выявляется желтуха, то необходимо выяснить, какого цвета был кал: нормального цвета или светлый.
7. При болях в животе необходимо в первую очередь при опросе, а в последующем и при пальпации живота четко установить место локальной болезненности, и особенно напряжения мышц брюшной стенки, а значит, хотя это в какой-то мере и предположительно, связать выявленный болевой синдром с возможной патологией тех органов, которые располагаются в данной области, причем дальше опрос вести целенаправленно по этим заболеваниям, в первую очередь, наиболее опасным среди них. Пример: При опросе больного установлено, что боль локализуется в правой нижней части живота, а там располагаются следующие органы:

1. червеобразный отросток (острое воспаление и его различные осложнения - перитонит, аппендикулярный инфильтрат);
2. придатки матки (кровотечение в результате нарушенной внематочной беременности, апоплексии оварии, воспаление и осложнение кист);
3. мочевыводящие пути (колика, воспаление)

В связи с этим дальнейший опрос (характер болей, анамнез заболевания) ведется целенаправленно по клиническим признакам данных патологий. Так, сильная боль, нарушение мочеиспускания будут характерны для патологии мочевыводящих путей и диктовать необходимость их обследования.

При осмотре больного следует попросить его (а иногда и помочь ему):

1. обнажить живот (от линии сосков до паховых складок);
2. лечь в постели ровно, с руками, опущенными вдоль туловища;
3. вытянуть ноги; если они согнуты в тазобедренных и коленных суставах, то осмотр паховых областей затруднен. Такое положение нижних конечностей необходимо использовать при выполнении глубокой пальпации живота.

I этап исследования - внимательный осмотр живота. В первую очередь необходимо определить, есть ли вздутие живота, его асимметрия, выпячивания, особенно в области грыжевых ворот (паховых, бедренных, пупочной, белой линии, по ходу послеоперационных рубцов). Если больной пониженного питания, то все эти симптомы выявляются легко. При чрезмерном ожирении и большом животе бывает трудно определить, есть ли вздутие, поэтому следует уточнить у больного: “Это Ваш обычный живот или он вздут?”, затем попросить его покашлять, надуть живот и посмотреть, не появляются ли где-нибудь грыжевые выпячивания. Необходимо отметить, есть ли на брюшной стенке послеоперационные рубцы (и их локализацию), расширенные подкожные вены, “дышит ли живот”, видна ли “перистальтика” кишечника.

II этап исследования - пальпация живота. Первая задача - определить, есть ли боль (ограниченная, распространенная) и где она наиболее выражена. С этой целью необходимо тщательно исследовать все отделы живота, особенно места расположения таких органов, как червеобразный отросток, желчный пузырь, поджелудочная железа, желудок и 12-перстная кишка, матка с придатками, различные отделы ободочной кишки, печень, селезенка. Пальпацию лучше начинать с левой подвздошной области, продвигаясь последовательно против часовой стрелки (в случаях, когда больной при сборе жалоб отмечал боль в левой половине живота, исследование начинают с правой подвздошной области). Пальпацию необходимо осуществлять всей кистью, в основном ладонной поверхность 2-3-4-5 пальцев (но не кончиками), причем необходимо произвести или легкое нажатие или типа “разминание” и спросить у больного: “Здесь больно или нет?” При этом нужно обязательно следить за мимикой пациента. Так обследовать все отделы живота, причем пальпацию повторить 2-3 раза, чтобы удостовериться в правильности первоначально полученных сведений. Следует учесть, что ответы больного (“Здесь больно”) субъективны и не могут быть признаны точными, если не подтверждаются более достоверной информацией (изменением мимики и др.).

Вторая задача пальпации - установление степени напряжения мышц передней брюшной стенки (резко выраженное +++, умеренное ++, слабое +, отсутствует -). Это наиважнейший признак “острой” патологии в животе. Обычно резко выраженное напряжение определяется без больших трудностей, выявление умеренного и слабого требует определенного опыта. Это связано с тем, что у каждого больного в зависимости от возраста, степени развития мышечного массива и его места (прямые, косые мышцы), выраженности жировой клетчатки брюшной стенки имеется индивидуальное мышечное напряжение в норме и при развитии острой патологии в животе. Поэтому с уверенностью выявить умеренное и особенно слабое напряжение мышц брюшной стенки можно только в сравнении с симметричным участком брюшной стенки. Так, проверяя напряжение мышц в правой подвздошной области, необходимо сравнить напряжение косых мышц этих участков справа и слева, а потом отдельно правых и левых прямых мышц, причем такое сопоставление для убедительности необходимо повторить несколько раз. Кроме того, в установлении слабо выраженного напряжения мышц может помочь следующий прием: пальпация осуществляется 2-3 резкими, но совсем поверхностными толчками; при наличии патологического очага местно срабатывает более выраженная защитная реакция мышечного напряжения.

Третья задача пальпации живота - тщательное глубокое исследование всех его отделов для выявления уплотнений (опухоль, инфильтрат, киста, увеличенный желчный пузырь, аневризма). При их наличии - определить место расположения, размеры, границы, форму, консистенцию (мягко эластичная, плотная), характер поверхности (бугристая, ровная), подвижность, болезненность. При глубоком исследовании необходимо установить нижнюю границу печени и селезенки, атипично расположенную подвижную почку, увеличенную матку, мочевой пузырь при задержке мочеиспускания.

Симптомы раздражения брюшины обычно проверяются после окончания пальпации живота. Наиболее важным среди них, имеющим широкое практическое применение для выявления острой хирургической патологии, является симптом Щеткина-Блюмберга. Необходимо уметь правильно выполнять манипуляции для выявления этого симптома и трактовать результат. Выполняют исследование по всему животу, но начинают с менее болезненного участка. Для этого кончиками пальцев слегка нажать на брюшную стенку, задержать руку на 2-3 секунды и резко отдернуть, повторить это действие на одном и том же месте 3-5 раз и только после этого спросить больного, используя один и тот же вопрос в различных вариантах, так как пациенты часто не могут понять смысл задаваемого им вопроса: “Вам больно, когда я отдергиваю руку? Есть разница между ощущениями при нажатии и отдергивании руки? Когда Вам больнее: при нажатии или при отдергивании руки?”. Обязательно при выполнении манипуляций следить за мимикой пациента. В истории болезни отметить наличие симптома Щеткина-Блюмберга: (-) - отсутствует, (+) - слабо выраженный, (++) - четкий. При подозрении на острый аппендицит для диагностики чаще используют симптом Ситковского и симптом Воскресенского; при остром холецистопанкреатите - симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси; при кишечной непроходимости - симптомы Склярова, Валя, наличие асимметрии и вздутия живота.

Перкуссию живота используют для определения размеров и границ печени, селезенки, образований, кист, мочевого пузыря.

При вздутом животе необходимо определить, есть ли в свободной брюшной полости жидкость (асцит, кровь, гнойное содержимое). Для этого больного укладывают на спину и проводят перкуссию от средней линии в боковые отделы и нижнюю часть живота. Полученное притупление перкуторного звука в этих местах не означает наличия жидкости.

Необходимо четко подтвердить эти данные в нижних частях при повороте больного сначала на один, затем на другой бок, а также в положении сидя или стоя.

Аускультацию живота проводят в основном для определения наличия шума перистальтики кишечника. Его отсутствие - один из важных признаков клиники разлитого перитонита, динамической кишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов. Если возникает подозрение на острую механическую непроходимость, то необходимо “длительно высидеть” у постели больного, чтобы выслушать живот в периоды относительно небольших болей и сильных. В первом случае будет отмечаться вялая перистальтика, во втором - бурная, разнотональная, булькающая. Аускультация живота по средней линии проводится при подозрении на аневризму аорты.

НЕКОТОРЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТА

1. Пальпируя живот, проверяя наличие различных симптомов, особенно Щеткина-Блюмберга, мы создаем больному определенные неудобства, усиливаем существующую у него боль, а иногда вызываем тревогу за возможное ухудшение его состояния после осмотра. Поэтому исследования надо проводить с большой осторожностью, внимательно наблюдая за общей реакцией больного, за его мимикой. Совершенно недопустимо, чтобы осмотр вызывал чрезмерное беспокойство, испуг, нервозность, а тем более стремление больного убрать Вашу руку.
2. Бывают “трудные” больные, которые на одни и те же вопросы при одинаковых исследованиях дают совершенно разные ответы. В таких случаях нельзя делать скоропалительных выводов, а лучше подойти к больному через 15-20-30 минут и повторить осмотр.
3. Не следует обольщаться яркостью симптомов и кажущейся ясностью диагноза при однократной проверке. Необходимо повторное их подтверждение.
4. Следует помнить, что инфильтрат и опухоль, располагающиеся в брюшной полости, при пальпации живота могут быть ошибочно приняты за резкое напряжение мышц брюшной стенки в месте их локализации. В этих случаях будут четко определяться границы образования - “напряжения”. Кроме того, невозможно выполнить глубокую пальпацию брюшной полости.
5. Образование-инфильтрат и вызываемая им боль могут располагаться в толще брюшной стенки и при пальпации бывает сложно отдифференцировать его от образований, расположенных в брюшной полости. Для различения необходимо произвести пальпацию живота при поднятой и опущенной голове. При поднятой голове в связи с напряжением мышц брюшной стенки образования, расположенные в брюшной полости, не будут определяться, но сохранятся расположенные в брюшной стенке.
6. Не всякое напряжение мышц передней брюшной стенки (даже резко выраженное) говорит о наличии острой хирургической патологии живота. Оно может быть при множественном переломе ребер грудной клетки, при нижнедолевой пневмонии и плеврите, при межреберной невралгии. Кроме этого, у некоторых мужчин бывают так называемые “тугие” животы.
7. Наши многочисленные клинические наблюдения в неотложной хирургии показали, что:

а) симптом Ровзинга, применяемый в диагностике острого аппендицита, практически не дает положительной информации. Теоретически он основан на проталкивании воздуха из сигмовидной в слепую кишку за счет резких толчков в левой подвздошной области. Но выполнение подобной манипуляции практически нереально в связи с сомнительной возможностью прижатия дистальной части кишки. Ведь для этого необходимо, чтобы сигмовидная кишка лежала на своем месте, ободочная кишка была заполнена воздухом, а больной был бы худощавый. Наличие всех этих условий весьма проблематично;

б) симптом Обуховской больницы, который характеризуется расширением ампулы прямой кишки при низкой кишечной непроходимости, практически не выявляется. И почему кишка должна расширяться? И как она сможет раздвинуть мягкие ткани таза? И можно ли одним пальцем определить ее величину, не зная исходных размеров в нормальном состоянии?

На эти два симптома, по нашему мнению, не имеет смысла ориентироваться в неотложной хирургии ввиду сомнительной их эффективности.

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ВЫЯВЛЕННЫХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

I. Оценка сведений, полученных при опросе больного.

Умеренная, небольшая боль в животе без четкой локализации может быть при самой разнообразной патологии (и не обязательно хирургической). Если же больной указывает на какую-то область живота, то это дает основание заподозрить патологию тех органов, которые располагаются в данном месте.

Важным диагностическим признаком служит остро возникшая сильная боль в животе. Чаще она характерна для перфорации полого органа, особенно для перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки. Кроме того, она может возникнуть при тромбоэмболии мезентериальных сосудов, странгуляционной форме кишечной непроходимости, почечной или печеночной коликах, остром панкреатите, ущемленной грыже.

Четко выраженная схваткообразная боль продолжительностью около 1 минуты с перерывами в 3-5-15 минут чаще характерна для острой кишечной непроходимости.

Диагностическая значимость рвоты желудочным содержимым незначительна, так как она может возникать при различных заболеваниях и жизненных обстоятельствах. В то же время рвота темной зловонной жидкостью - тревожный симптом разлитого перитонита, поздних сроков острой кишечной непроходимости.

Слабость и головокружение характерны для многих заболеваний, в том числе и для кровотечения. Если одновременно есть умеренная боль в животе, то это дает основание заподозрить внутреннее кровотечение (нарушенную внематочную беременность, разрыв полого органа). В тех случаях, когда при опросе установлено, что у больного имеется рвота кровью, стул черного цвета или с прожилками крови при отсутствии болей в животе, есть основание предполагать желудочно-кишечное кровотечение.

Боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание - явные признаки патологии мочевыводящих путей.

Длительность заболевания, как известно, нередко существенно меняет клиническую симптоматику возникшей патологии, а значит и их оценку.

II. Оценка сведений, полученных при осмотре живота больного.

Длительно существующий большой “распластанный” живот, с притуплением в боковых отделах дает основание заподозрить асцит, большую кисту, образование.

Остро возникшее вздутие живота, особенно асимметрия - важные признаки кишечной непроходимости.

Болезненное, плотное выпячивание округлой формы различных размеров, невправимое, образовавшееся внезапно в местах грыжевых выпячиваний, дает основание предполагать ущемленную грыжу.

III. Оценка сведений, выявленных при пальпации живота.

Локальная боль, четкое напряжение мышц брюшной стенки и выраженный симптом Щеткина-Блюмберга в какой-либо области живота (проекции червеобразного отростка, желчного пузыря, поджелудочной железы, придатков матки), установленные при исследовании живота, дают основание заподозрить воспаление расположенных там органов. Это основные признаки острой хирургической патологии брюшной полости. Если эти симптомы у больного будут отмечаться по всему животу и мы не сможем выслушать у него перистальтику кишечника (“гробовая тишина”), то можно думать о разлитом перитоните.

При выявлении в брюшной полости плотных, неподвижных, умеренно болезненных образований с ровной поверхностью, больших размеров, без выраженных симптомов раздражения брюшины позволяет предположить (при соответствующих клинических данных) аппендикулярный или послеоперационный инфильтрат, кисту (поджелудочной железы, придатков матки, забрюшинной области), опущенную почку, увеличенный мочевой пузырь.

В случаях обнаружения образований в толще брюшной стенки в подвздошных областях следует заподозрить грыжу спигелиевой линии, спонтанную гематому, а в пупочной области - кисту урахуса.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В день перед операцией хирург посещает пациента, подтверждает показания к операции либо ставит его в известность об изменениях, если таковые имеются. Накануне операции пациента посещает анестезиолог. В случае односторонних поражений, например при наличии у больного грыжи, варикозных вен, сторона операции отмечается несмываемым маркером.

По завершении обследования пациента лечащий врач пишет предоперационный эпикриз, где отражает обоснование клинического диагноза, результаты основных исследований, показания и противопоказания к операции. Отражаются и проблемы, которые могут появиться в ходе выполнения операции или после ее завершения, необходимость интраоперационного рентгенологического или другого исследования (например, операционной холангиографии). Заявка направляется в радиорентгенологический кабинет. Аналогично, в патологоанатомическую или гистологическую лабораторию сообщается о возможности срочного выполнения гистологического исследования материала, удаленного при операции (например, исследование замороженных срезов биопсийного материала).

Хирург должен удостовериться в том, что имеется достаточный запас совместимой крови или ее заменителей, других необходимых в послеоперационном периоде лекарств.

Пациента обычно знакомят с планом процедур, которые будут предприняты до введения его в наркоз, и предупреждают о том, где он может оказаться по завершении операции и пробуждении после наркоза, то есть в общей палате или палате интенсивной терапии.

Пациента обычно ставят в известность о необходимости применения в раннем послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, он должен быть готов к необходимости применения внутривенных систем (или катетеризации центральной вены), желудочного или интестинального зонда, мочевого катетера, мониторного оборудования.

ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СРЕДНЕГО ЗВЕНА. Медперсонал данного звена в период подготовки к предстоящей операции ответственен за удаление и сохранение зубных протезов, колец и других драгоценностей, выполнение премедикации и указание времени ее выполнения в истории болезни, контроль диуреза. Чтобы уменьшить риск аспирации рвотными массами во время анестезии, пациенты обычно накануне дня операции получают легкий ужин и не получают никакой пищи или жидкости уже после 23.00 часов в день перед операцией.

Если возможно, вечером накануне или рано утром перед операцией больной принимает душ.

Особо следует остановиться на вопросе о подготовке операционного поля. Дежурная медсестра обычно ответственна за мытье и бритье места операции. Брить лучше всего перед самой операцией, и лучше даже после введения больного в наркоз. И чем меньше времени пройдет между бритьем и выполнением разреза, тем меньше вероятность, что полученные во время бритья ссадины станут источником инфекции. Это особенно важно для тех пациентов, которым будет произведено внедрение в ткани инородного материала (металлический штифт, сосудистый протез и др.), так как бритье накануне вечером увеличивает риск инфицирования кожи. Пациентов не надо брить от “соска до колена” и полное бритье передней брюшной стенки, лона редко когда требуется, даже для выполнения операций на промежности. Тем более, что в последнее время с целью отграничения кожного покрова от раневой поверхности успешно применяется клеящаяся стерильная пленка.

РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

После выполнения операции и до восстановления трудоспособности больного различают три периода наблюдения за пациентом. После короткого периода непосредственного послеоперационного наблюдения анестезиологом в восстановительной палате с целью обеспечения полного возврата сознания, нормализации дыхания, артериального давления, пульса, а также если нет показаний для передачи его в отделение интенсивной терапии, пациента возвращают в общую палату. После выписки из хирургического отделения пациент все еще может нуждаться в наблюдении и восстановительном лечении хирурга. Это обеспечивается периодом амбулаторного лечения в поликлинике, санатории или программой постепенного восстановления активности в реабилитационном центре.

Угрожающие жизни осложнения, которые могут возникать в восстановительной палате: обструкция дыхательных путей, инфаркт миокарда, остановка сердца, кровотечение и дыхательная недостаточность. Эти осложнения могут возникнуть также и после перевода больного в общую палату. Однако при возникновении эти проблемы уже не угрожают жизни пациента и могут быть специфическими для выполненной операции.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Распознавание и лечение основных угрожающих жизни осложнений, которые могут возникать в этот период, являются функциональной обязанностью врача отделения интенсивной терапии совместно с хирургом.

ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Дыхательные пути всегда должны сохраняться свободными и чистыми. Главные причины обструкции следующие.

1. Западение языка может происходить в бессознательном состоянии больного после завершения сеанса общей анестезии. Потеря тонуса мускулатуры приводит к западению языка к задней стенке глотки и может усугубляться спазмом жевательных мышц во время выхода из бессознательного состояния. Осложняющим фактором проведения различных манипуляций анестезии могут быть травма языка или мягких тканей рта или глотки.
2. Инородные тела, типа зубных протезов и сломанных зубов, секретов и крови, содержимого желудка или кишечника, - частые источники обструкции дыхательных путей. Перед операцией должны удаляться зубные протезы и приниматься меры предосторожности для предотвращения аспирации желудочным содержимым.
3. Ларингоспазм может происходить при легкой степени потери сознания и усугубляться при недостаточной анестезии.
4. Отек гортани может наблюдаться у маленьких детей после травматичной попытки интубации или при инфекции (эпиглоссит).
5. Компрессия трахеи может наблюдаться при операции на шее и особенно опасна при кровоизлиянии после тиреоидэктомии или реконструкции сосудов.
6. Обструкция бронхов и бронхоспазм могут происходить из-за попадания инородного тела или аспирации раздражающим веществом; это может быть аллергической реакцией на медикаменты или осложнением астмы.

Внимание врачей должно быть направлено на определение и устранение причины обструкции дыхательных путей как вопроса крайней срочности. При хорошей проходимости воздушных путей гипоксия может быть обусловлена поствентиляционными осложнениями с несоответствием между вентиляцией и перфузией. С этим обычно хорошо справляются анестезиологи, вентилируя легкие газовой смесью с повышенным содержанием кислорода. Проводится газовый анализ крови.

ИШЕМИЯ МИОКАРДА. Послеоперационная сердечная недостаточность может нарастать в раннем периоде, особенно у больных, имеющих в анамнезе предшествующие заболевания сердца, ишемию миокарда. Пациенты с ишемией могут жаловаться на сжимающую боль за грудиной. В периоде восстановления сознания единственным симптомом может быть гипотония. Если подозревается ишемия, немедленно выполняется ЭКГ и предпринимаются меры для постоянного наблюдения за сердечной деятельностью (кардиомониторинг).

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Дыхательная недостаточность определяется как неспособность поддерживать нормальные парциальные давления кислорода и углекислого газа (PO₂ и PCO₂) в артериальной крови. Определение газового состава крови - ключ к ее раннему распознаванию и должно проводиться в динамике у пациентов с предшествующими респираторными заболеваниями. Нормальное PO₂ - более чем 13 kPa в возрасте 20 лет, падает к 60 годам приблизительно до 11.6 kPa; респираторная недостаточность обозначается значением меньшим, чем 6.7 kPa. Тяжелая гипоксемия клинически проявляется цианозом кожи и слизистых, при самостоятельном дыхании - выраженной одышкой.

ДРУГИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ. Для специфических групп больных необходимо предусматривать тщательный текущий контроль, например, подвергающихся таким операциям как тиреоидэктомия, адреналэктомия, а также другим вмешательствам на фоне сахарного диабета, требующим заместительной терапии и тщательного наблюдения за давлением крови и электролитов плазмы. Пациенты, перенесшие операции на шее, должны наблюдаться на предмет накопления крови в ране (гематомы), которая может вызвать быстро развивающуюся асфиксию; больные, подвергающиеся операции на органах грудной клетки, крупных сосудах, на открытом сердце, требуют продолжительного сердечно-сосудистого мониторинга.

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПРЕСТАРЕЛЫХ. Престарелые люди требуют особого внимания и ухода. Реакция на патологический процесс у них замедлена и менее выраженная, устойчивость к лекарствам обычно снижена. У пожилых значительно снижено ощущение боли и потому возникающие осложнения могут протекать бессимптомно. Поэтому необходимо внимательно прислушиваться к тому, как престарелый пациент сам оценивает развитие своей болезни, и в связи с этим изменять лечение и режим. Престарелый пациент редко аггравирует и порой лучше, чем врач, знает, какие лечебные мероприятия для него эффективнее.

Обычно у больных преклонного возраста желудочный зонд, дренажи, лишающие их подвижности, удаляют как можно раньше; сводят к минимуму внутривенные вливания. Их рано поднимают с постели после операций на органах брюшной полости, нижних конечностях, что является профилактикой многих осложнений. Эти больные ждут от хирурга “разумного подхода к их особым потребностям”.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ В ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАЛАТЕ

ОБЩИЙ УХОД. После возвращения в палату регулярно, практически ежечасно или раз в 2 часа, производится контроль пульса, артериального давления крови и частоты дыхания. Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль отделяемого по назогастральному зонду, диуреза и отделяемого из раны. Наблюдение осуществляется медицинской сестрой под контролем лечащего врача или дежурного хирурга (при необходимости и других консультантов). Постоянное врачебное наблюдение снимается, когда состояние пациента стабилизируется.

В большинстве лечебных учреждений осмотр больных медицинским персоналом с целью констатации его состояния, самочувствия и динамики показателей основных жизненных функций осуществляется утром и вечером. Внезапно появившееся беспокойство, дезориентация, неадекватное поведение или внешний вид - часто самые ранние проявления осложнений. В этих случаях обращают внимание на состояние общей гемодинамики и дыхания, пульс, температуру и артериальное давление крови. Все данные контролируются и заносятся в историю болезни. Вопрос о необходимости сохранения зондов, катетеров решается на основании контроля за функцией почек и кишечника, полноценностью экскурсии грудной клетки и эффективностью кашля. Тщательно исследуется грудная клетка, осматривается мокрота.

Нижние конечности осматриваются на предмет появления отека, болезненности икроножных мышц, изменения цвета кожи. У пациентов, получающих внутривенно жидкости, контролируется жидкостное равновесие. Ежедневно измеряются электролиты плазмы. Внутривенные вливания прекращаются, как только пациент начинает пить жидкости самостоятельно. Несколько дней голодания в первые дни после операции не могут принести большого вреда, но энтеральное (зондовое) или парентеральное питание является всегда необходимым, если голодание продолжается более суток.

Для некоторых пациентов мучительной и гнетущей проблемой после операции может быть бессонница, и поэтому важно распознавать и вовремя лечить таких больных (включая соблюдение тишины, уход и режим общения с персоналом и родственниками).

УХОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Передняя брюшная стенка и живот исследуются ежедневно для выявления чрезмерного вздутия, напряжения мышц, болезненности, состояния раны - подтекания из раны или места, где стоит дренаж. Основные виды осложнений у этой группы больных: медленное восстановление перистальтики кишечника, несостоятельность анастомоза, кровотечение или формирование абсцесса.

Возвращение кишечных шумов, самостоятельное отхождение газов и появление стула свидетельствует о восстановлении перистальтики. Если по окончании вмешательства был поставлен назогастральный зонд, то он держится открытым постоянно (что облегчает отхождение газов) и позволяет дополнительно дренировать кишечник. Пассивный дренаж может дополняться непрерывным или периодическим отсасыванием содержимого. Многие хирурги не позволяют больному пить в то время, когда стоит зонд, в то же время другие разрешают прием небольших количеств жидкости через определенные временные интервалы. Зонд сохраняется до уменьшения объема почасовой аспирации и может быть удален, когда происходит самостоятельное отхождение газов и появляется стул (обычно на 5-6 сутки). Назогастральный зонд причиняет больному неудобства и не должен сохраняться дольше, чем это необходимо.

УХОД ЗА РАНОЙ. Частые перевязки не всегда необходимы в лечении операционных ран; после плановых операций при отсутствии выраженных болей в области раны, нормальной температуре у пациента рана может осматриваться через 1-2 суток, но она должна быть осмотрена ежедневно при выявлении даже небольших признаков инфицирования: гиперемии, отечности, усилении болей.

Дренирование раны выполняется с целью предупреждения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любое отделяемое - при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови. Многие хирурги в последние годы предпочитают использовать закрытые дренажные вакуум-системы с небольшой силой аспирации (например, гофрированные вакуум-дренажи, выпускаемые отечественной промышленностью) после операций на сосудах. Обычно дренаж удаляется, когда количество жидкости, получаемой ежедневно, снижается до нескольких миллилитров.

Кожные швы традиционно не снимают до того момента, пока рана не заживет полностью. Сроки заживления ран зависят от многих факторов. Так, целесообразно раннее удаление швов или скобок на шее или на лице (3-4 сутки) для предотвращения образования неприглядного рубца. Затем на место швов могут быть наклеены липкие полоски (например, лейкопластыря) для предотвращения расхождения и лучшего заживления. На открытых участках кожи (лицо, шея, верхние и нижние конечности) более предпочтительными являются субэпидермальные швы, наложенные абсорбирующими или неабсорбирующими синтетическими нитями. Если же рана инфицируется, то может потребоваться снятие одного или более швов досрочно, края раны разводятся, выполняется дренирование.

Расхождение краев ран брюшной стенки наблюдается редко и преимущественно у больных, перенесших операции по поводу злокачественной опухоли. Этому способствуют и такие факторы, как гипопротеинемия, рвота, длительный парез кишечника и вздутие живота, инфекция области раны, а также легочные осложнения.

Для расхождения краев характерно внезапное выделение из раны большого количества серозной жидкости. При осмотре раны выявляется эвисцерация с выступающей петлей кишечника или фрагмента сальника. В этих случаях в условиях операционной вправляют внутренние органы и рану закрывают сквозными узловыми швами.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Внутривенное введение раздражающих препаратов или растворов может вызывать образование кровоподтека, гематомы, флебита или венозного тромбоза. Внутривенные катетеры, которые устанавливаются в крупные вены, должны быть надежно герметизированы с целью предотвращения воздушной эмболии. Артериальные катетеры или случайные проколы артерии иглой - наиболее частая причина их повреждения. Это может привести к артериальной окклюзии и даже к гангрене, так как чаще всего повреждение диагностируется с опозданием.

Парез нерва может быть вызван растяжением или сдавлением магистрального нервного ствола или внесосудистым введением раздражающего раствора. Наиболее часто повреждаемыми нервами являются локтевой нерв в области локтевой ямки, лучевой нерв на плече и плечевое сплетение в надключичной области.

Развитие пареза нервов может наблюдаться при неудобном положении пациента на операционном столе - длительном сдавлении конечности или локальной ее компрессии в положении пациента на боку или на животе. Соблюдение мер предосторожности предотвращает парезы нервов конечностей в раннем послеоперационном периоде.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В раннем послеоперационном периоде острая сердечная недостаточность является наиболее частым осложнением. У пациентов с ИБС или клапанными пороками, аритмией после большого хирургического вмешательства могут наблюдаться явления сердечной недостаточности. Причиной ее нарастания могут быть чрезмерные по объему внутривенные вливания жидкости в раннем послеоперационном периоде, которых можно избежать проведением мониторирования центрального венозного давления. Лечение сердечной недостаточности состоит в отказе от дальнейшей жидкостной перегрузки, назначении диуретиков и сердечных препаратов.

Как только у больного восстанавливается полностью сознание после анестезии, основными проблемами со стороны органов дыхания могут быть коллапс легкого и легочная инфекция. Потенцирующими факторами их развития могут быть уменьшение подвижности диафрагмы, общая заторможенность, растяжение брюшной стенки и боль в области раны. Возникновение осложнений предотвращается объяснением пациенту необходимости поворачиваться в постели, глубоко дышать и откашливаться. Большое значение придается физиотерапевтическим процедурам, кашлю и глубокому дыханию с одновременным назначением небольших доз анальгетиков. При этом брюшная стенка в области раны должна придерживаться руками или с помощью временного бандажа. Бронхоспазм купируется ингаляцией бронхолитических препаратов, а гипоксия лечится дачей кислорода через маску или носовые трубки. Антибактериальная терапия назначается после направления мокроты на бактериологическое исследование.

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Острая почечная недостаточность после хирургических вмешательств может быть результатом длительной гипоперфузии почек, которая может развиться в результате при гиповолемии, сепсисе или переливании несовместимой крови. Пациенты с предшествующими почечными заболеваниями и желтухой особенно восприимчивы к состоянию ишемии почек и более склонны к развитию острой почечной недостаточности. Это грозное осложнение можно предотвратить адекватным возмещением жидкости до, в течение и после операции и поддержкой диуреза на уровне 40 мл/час или более. Важность контроля почасового диуреза обуславливает необходимость катетеризации мочевого пузыря всем больным, кому выполняются большие операции, а также тем, кто подвержен риску развития почечной недостаточности.

Раннее распознавание и лечение бактериальной и грибковой инфекций также важны в предотвращении почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность характеризуется олигурией в сочетании с низким удельным весом мочи (менее 1010). Олигурия в сочетании с повышенной концентрацией мочи предполагает то, что почка функционирует, но кровоснабжение ее неадекватно. Это является показанием к введению большего количества жидкости. Быстрое вливание физиологического раствора увеличивает выделение мочи у таких пациентов, а тщательное обследование позволяет исключить причину гиповолемии (например, кровотечение).

Если олигурия сочетается с гипостенурией, у больного нет признаков гипогидратации и стабильны показатели центральной гемодинамики, ему вводится около 1 литра физиологического раствора NaCl. Если в этом случае не наблюдается увеличения диуреза, внутривенно вводится 20-40 мг фуросемида. В случае неэффективности мочегонных средств лечение почечной недостаточности назначается в соответствии с предположением о развитии острого тубулярного некроза.

Ишемические повреждения почек обычно обратимы, а основные принципы лечения заключаются в возмещении определяемых потерь жидкости с добавлением 600-1000 мл жидкости в сутки на неучтенные потери; ограничении потребления белков (менее чем 20 г/сутки), предотвращении гиперкалиемии и ацидоза. В случае, если консервативные меры не будут иметь эффекта, для предотвращения быстрого нарастания в крови концентрации мочевины и калия используется гемодиализ.

ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ). Меры, направленные на предотвращение ТГВ, включают использование дозированной компрессии нижних конечностей с помощью чулок или эластических бинтов и введение низких доз гепарина подкожно (5000 единиц каждые 12 часов). Многие хирурги используют низкие дозы гепарина у всех пациентов старше 40 лет, пожилых и страдающих ожирением, которым выполняется оперативное вмешательство с использованием общего обезболивания. Раннее вставание не всегда предупреждает это опасное осложнение.

ТГВ в положении больного лежа часто протекает бессимптомно, но может проявляться болезненностью при пальпации икроножных мышц и отеком ноги, появлением синюшной или мраморной окраски кожи. Для подтверждения наличия и определения степени и протяженности тромбоза используется двухсторонняя восходящая флебография. При тромбозе, ограниченном венами голени, риск возникновения эмболии невысок. Лечение заключается в применении эластического бинтования, дозированной физической активности и приеме аспирина в дозе около 50-60 мг в сутки; если пациент длительное время неподвижен, применяется общая гепаринизация под контролем свертываемости крови. Глубокий илеофеморальный флеботромбоз несет значительный риск эмболии, особенно, когда тромб не окклюзирует вену. Пациент при этом должен получать антикоагулянтную терапию и строго соблюдать постельный режим в течение 48-72 часов при небольшом поднятии ножного конца кровати. В последующем проводятся эластическая компрессия обеих нижних конечностей и расширение режима (лечебная физкультура, легкая ходьба). Если имеется подозрение на ТЭЛА (боли в грудной клетке, одышка, подъем температуры, возможно кровохарканье) или на флебограмме виден конец неокклюзирующего тромба (“флоттирующий” тромб), устанавливается фильтр в нижней полой вене.

Антикоагулянтная терапия начинается с внутривенного введения гепарина (5000 единиц) с последующим внутривенным введением через каждые 4 часа 3000-4000 единиц. Доза при этом регулируется таким образом, чтобы поддерживать время свертывания крови в 2-3 раза выше нормального значения. Гепаринизация обычно продолжается в течение 7-10 дней, а затем постепенно заменяется пероральным приемом антикоагулянтов длительного действия (фенилин, дикумарин) в такой дозе, чтобы содержание протромбина поддерживалось на уровне 50-60%.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА). Массивная тромбоэмболия легочной артерии с жестокой болью в груди, бледностью и шоком может потребовать проведения неотложной реанимации, гепаринизации и срочной легочной ангиографии. Если ангиография подтверждает наличие эмболии, при извлечении катетера может быть произведено отсасывание тромба из легочной артерии. Альтернативным приемом является внутривенное введение фибринолитических препаратов, таких, как стрептокиназа, с целью лизирования тромба. В критических случаях тромб удаляется посредством открытой легочной эмболэктомии.

При подозрении на наличие у пациента, жалующегося на боли в груди, иногда в ассоциации с тахипное, кровохарканьем, плевральной крепитацией и выпотом, эмбола малого размера выполнение радиоизотопного сканирования легких является основным исследованием. Желательно выполнение рентгенографии грудной клетки и ЭКГ для того, чтобы исключить другие причины боли и коллапса. Если радиоизотопное сканирование легких показывает долевой или сегментальный дефект кровоснабжения, больному назначается гепаринотерапия и осуществляется тщательное наблюдение. В таких случаях важно найти источник эмболии; если при флебографии обнаруживается тромб в илеофеморальном сегменте, определяются показания к установке фильтра в нижнюю полую вену с целью предотвращения повторной эмболии.

Терапия фенилином проводится всем больным, которые перенесли ТЭЛА, и обычно продолжается в течение 3-6 месяцев.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ. В болевом пороге и толерантности имеются большие индивидуальные различия. Кроме этого, поверхностные раны вызывают меньшие боли, чем операции на органах грудной и брюшной полостей. Важно поставить больного в известность перед операцией о вероятном характере боли, ее продолжительности, предупредить его о том, что боль будет купирована введением сильнодействующих препаратов.

Опиаты являются основным средством предотвращения и облегчения боли, а морфин остается наиболее часто используемым анальгетиком. Внутримышечное, внутривенное и подкожное введение препаратов используется более часто, чем пероральное, ректальное или чрескожное. Цель состоит в том, чтобы достигнуть устойчивой концентрации препарата в тканях. Однако эффективно действующая концентрация может быть различной у разных больных, так же как и в потребности введения могут быть индивидуальные пики и падения.

К другим методам облегчения боли относят непрерывно поддерживаемые блокады нервов (например, эпидуральную анестезию) и использование ингаляционных анестетиков (например, закиси азота).

За все неблагоприятные ситуации, происходящие в послеоперационном периоде, ответственность несет хирург. Это необходимо для достижения успеха в лечении больного. Нередко хирург пытается объяснить возникновение осложнений внешним влиянием или тяжестью сопутствующей патологии. Все последствия операции - хорошие и плохие - являются непосредственным результатом качества предоперационной подготовки, выполнения самой операции и послеоперационного ухода. Забота о пациенте предотвращает даже такие осложнения, как церебральный тромбоз или коронарную недостаточность.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Хроническая язва, в отличие от острой, более глубоко проникает в стенку желудка или двенадцатиперстной кишки. Дном ее является мышечная или серозная оболочка с выраженным разрастанием соединительной ткани и воспалительной реакцией в краях и дне язвы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По патогенезу и локализации.
   1. Язва желудка:
      1. язва малой кривизны (язва I типа);
      2. сочетанная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (язва 2 типа);
      3. язва пилорического отдела (язва 3 типа).
   2. Язва двенадцатиперстной кишки:
      1. язва луковицы двенадцатиперстной кишки;
      2. постбульбарная язва.
2. По характеру осложнений:
   1. кровотечение;
   2. перфорация;
   3. пенетрация;
   4. пилородуоденальный стеноз;
   5. малигнизация.
3. По типу течения:
   1. латентные;
   2. редко рецидивирующие;
   3. часто рецидивирующие.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Эзофагогастродуоденоскопия.
3. Исследование кислотопродуцирующей функции желудка (аспирационным или комбинированным методом с определением внутрижелудочной Ph-метрии).
4. Выявление предрасположенности больного к развитию демпинг-синдрома.
5. Дуоденоскопия в условиях релаксации при наличии признаков хронического нарушения дуоденальной непроходимости.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. Абсолютные:
   1. кровотечение тяжелой степени;
   2. перфорация язвы;
   3. стеноз выходного отдела желудка;
   4. перфорация;
   5. малигнизация.
2. Относительные:
   1. отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 6-8 недель;
   2. каллезная язва;
   3. рецидивы язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы.

Впервые выявленные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также редко рецидивирующие подлежат консервативному лечению. В последние годы у большей части больных достигается терапевтический эффект. Однако при возникновении вышеуказанных осложнений больным показано оперативное лечение.

Предоперационное обследование больного язвенной болезнью включает также общие для всех хирургических больных методы обследования (клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмма, анализ мочи).

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

В последние годы операцией выбора при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция 2/3 желудка, чаще по способу Бильрот I. Если по техническим причинам операция по способу Бильрот I невыполнима, тогда прибегают к методу Бильрот II в модификациях по Гофмейстеру-Финстереру или по Витебскому. При этом предусматривается удаление патологического очага (язвенный дефект), а также удаление секреторной зоны желудка. Этим самым достигается состояние, близкое к ахилии в культе желудка, что в свою очередь является профилактикой рецидива язвенной болезни. При локализации язвы в проксимальных отделах желудка, у пищевода чаще всего выполняется пилоросохраняющая резекция. При наличии до- или интраоперационных признаков хронической дуоденальной проходимости выполняется или рассечение связки Трейтца или при наличии мезентериальной компрессии - поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия (ПАДЕС). При низких постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки операцией выбора является резекция желудка на выключение язвы по способу Бильрот II в модификациях.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

На вторые сутки после резекции желудка разрешается пить до 400 мл жидкости небольшими порциями в течение суток. Начиная с третьего дня назначают жидкую пищу (бульон, кефир, клюквенный морс, соки, сырое яйцо). С 6 дня назначают стол 1-а, с 10 дня - 1 хирургический с хлебом. Все это следует давать небольшими порциями 6 раз в день. При наличии признаков нарушения эвакуации из желудка показана периодическая эвакуация его содержимого через зонд.

Больные начинают сидеть наутро после операции. В этот же день им проводят лечебную гимнастику. Вставать и ходить им разрешают со 2-3 суток в зависимости от общего состояния и возраста больного. Швы снимают на 8-10 день.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В раннем послеоперационном периоде после резекции желудка возможны следующие осложнения:

1. кровотечение в брюшную полость;
2. кровотечение в полость желудка из швов анастомоза;
3. несостоятельность швов анастомоза, перитонит;
4. анастомозит (нарушение эвакуации из желудка в результате отека области анастомоза или резкого его сужения);
5. острый панкреатит;
6. ранняя спаечная кишечная непроходимость;
7. осложнения со стороны сердечно-легочной системы.

ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Этот термин является более точным, чем “стеноз привратника”, так как рубцовый стеноз чаще развивается в начальной части двенадцатиперстной кишки как следствие дуоденальной язвы, реже - на уровне препилорического отдела в результате рубцевания язвы желудка, и еще реже - в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. Помимо язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, причиной пилородуоденального стеноза могут быть химические ожоги желудка, а также опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА

В настоящее время принято различать 4 стадии пилородуоденального стеноза.

Формирующийся стеноз (1 стадия). Клиническая картина не имеет каких-либо специфических особенностей по сравнению с симптоматикой хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Может быть несколько чаще и интенсивнее встречается изжога, свидетельствующая о желудочно-пищеводном рефлюксе. При рентгенологическом исследовании желудок обычных размеров, эвакуация из него не нарушена. Однако при исследовании моторики желудка обнаруживают специфический симптом, как правило не встречающийся при хронической язве, а именно, учащение ритма желудочных сокращений.

Компенсированный стеноз (2 стадия). Характерными клиническими признаками являются тошнота, отрыжка, упорная изжога, иногда рвота желудочным содержимым, не имеющим обычно застойного характера. При рентгенологическом исследовании размеры желудка, как правило, не увеличены, но перистальтика желудка в большинстве случаев заметно усилена. Эвакуация из желудка продолжается 4-8 часов. При исследовании моторики желудка отмечаются усиление тонического компонента с большим количеством тонических волн и повышение перистальтической деятельности.

Субкомпенсированный стеноз (3 стадия). Характерны жалобы на чувство тяжести в подложечной области после еды, изжогу, тошноту, отрыжку, ежедневную рвоту съеденной пищей, снижение аппетита, потерю веса. Нередко после еды возникает резкая боль в эпигастральной области, которая стихает после рвоты, в связи с чем больные часто вызывают рвоту сами. Рентгенологически желудок заметно увеличен в размерах, в нем отмечается значительное количество жидкости при удовлетворительном тонусе его стенок, периодически видна бурная перистальтика желудка, сменяющаяся периодами покоя. Характерна задержка эвакуации до 12-24 часов. Исследование моторики желудка обнаруживает отчетливое снижение его сократительной деятельности.

Декомпенсированный стеноз (4 стадия). Ведущие жалобы на тошноту, постоянное чувство тяжести в эпигастрии, изжогу, отрыжку тухлым, резкое похудание, отсутствие аппетита. Рвота встречается довольно редко при декомпенсированном стенозе, а когда возникает, то рвотные массы содержат иногда пищу, принятую даже несколько часов назад. То же самое обнаруживают при введении толстого зонда в желудок. При рентгенологическом исследовании обнаруживают резко эктазированный желудок, нижний полюс которого часто располагается в полости малого таза, перистальтика желудка очень слабая и возникает редко. Характерна резкая задержка эвакуации - до 24 и более часов. При исследовании моторики желудка выявляется снижение базального тонуса и резкое угнетение (вплоть до полного исчезновения) сократительной активности желудка.

Если больной декомпенсированным стенозом своевременно не оперируется, то может развиться так называемая гастрогенная тетания, проявляющаяся характерным судорожным синдромом, возникающим вследствие тяжелейших, иногда необратимых нарушений водноэлектролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Лечение больных с гастрогенной тетанией представляет исключительно сложную проблему, летальность при ней даже в современных условиях достигает 10% и более.

При возникновении больших по размеру язв в пилорическом канале или двенадцатиперстной кишке может развиться так называемый “функциональный стеноз”, при котором также имеются характерные клинические и рентгенологические симптомы нарушения эвакуации из желудка. Эндоскопическое исследование в таких случаях обнаруживает сужение выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие образования большого воспалительного инфильтрата вокруг язвы. После заживления или уменьшения размеров язвы этот инфильтрат обычно исчезает, что клинически проявляется постепенным исчезновением признаков нарушения желудочной эвакуации. Однако иногда после рубцевания больших язв “функциональный стеноз” может перейти в органический.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Гемоглобин, эритроциты крови, гематокрит, ОЦК.
2. Биохимические исследования крови: общий белок, билирубин, остаточный азот, электролиты (калий, натрий, хлориды, кальций).
3. Исследования кислотно-щелочного равновесия (КЩР).
4. Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контролем эвакуации из желудка через 4, 8, 12, 24 часа.
5. Гастродуоденоскопия.
6. Исследование моторики антрального отдела и тела желудка методом открытого катетера или внутрижелудочная pH-метрия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рубцовый стеноз пилородуоденальной области является абсолютным показанием к оперативному вмешательству независимо от тяжести клинической симптоматики.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

1. Диета: стол 1, а при наличии активной язвы - стол 1а.
2. Интенсивная противоязвенная терапия (особенно при наличии активной язвы), которая должна проводиться до полного рубцевания язвы или резкого уменьшения ее размеров.
3. В первые сутки после поступления в стационар проводится зондирование желудка с целью выявления количества содержимого. При нарушениях эвакуации из желудка (в норме натощак желудок не должен содержать более 200 мл прозрачного содержимого) производят зондирование желудка каждое утро и вечер (не ранее чем через 3 часа после последнего приема пищи), которое обязательно заканчивают промыванием желудка 2-3 литрами жидкости. По динамике количества получаемого при зондировании аспирата можно судить об эффективности предоперационной подготовки в отношении компенсации моторной функции желудка.
4. Измерение диуреза обязательно производят при наличии нарушений эвакуации из желудка.
5. Динамическое наблюдение за показателями красной крови, общим белком, электролитами, показателями КШН.
6. Коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений путем переливания солевых растворов, гипертонического раствора глюкозы, белковых гидролизатов (под контролем ЦВД, ОЦК, диуреза). Введение большого количества растворов внутривенно целесообразно проводить в центральную вену, что менее утомительно для больного и позволяет избежать флебита периферических вен.
7. С целью более эффективной коррекции имеющихся нарушений больным с суб- и декомпенсированным стенозом целесообразно проведение катетера с помощью эндоскопа для энтерального питания за зону стеноза. Катетер извлекают за 3-4 дня до операции, после чего назначают ежедневные промывания желудка.

Предоперационную подготовку больных декомпенсированным стенозом (и особенно гастрогенной тетанией) необходимо с самого начала производить в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии. В лечении таких больных помимо хирурга и реаниматолога должны участвовать также терапевт, а иногда невропатолог и другие специалисты.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

Операцией выбора при пилородуоденальном стенозе является резекция ²/₃ желудка. При декомпенсированном стенозе характер оперативного вмешательства зависит от эффективности предоперационной подготовки. В тех случаях, когда после лечения моторно-эвакуаторная функция желудка отчетливо улучшается (по данным контрольного рентгенологического исследования и исследования моторной функции желудка), по мнению некоторых авторов, возможно применение селективной проксимальной ваготомии (СПВ) с дренирующей операцией. Если такого улучшения не произошло, показана резекция желудка.

При тяжелом состоянии больного, упорном сохранении желудочного застоя, несмотря на интенсивную предоперационную подготовку, явлениях гастрогенной тетании, не поддающихся коррекции, показано минимальное оперативное вмешательство, каким является гастроэнтеростомия.

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде проводится тот же комплекс лечебных мероприятий, что и до операции. Особенностью послеоперационного периода у больных со стенозом 3-4 степеней при применении любого оперативного вмешательства (особенно органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией) является значительная частота нарушений эвакуации оперированного желудка. В связи с этим особое значение приобретает обязательное 2-3-кратное зондирование желудка в первые 3-5 дней после операции. При сохранении желудочного застоя в течение 7-8 дней показана эндоскопическая интубация анастомоза для последующего энтерального питания. Обязательно осуществляют введение бензогексония и церукала (реглана) в виде инъекций в течение 1-2 недель (при застое в желудке), а также применяют электростимуляцию желудка через зонд под контролем электрогастромиографии.

ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Органические:
   1. пептическая язва анастомоза, оставшейся части желудка или отводящей петли;
   2. синдром приводящей петли (механической природы);
   3. рак культи желудка;
2. Функциональные:
   1. демпинг-синдром;
   2. гипогликемический синдром;
   3. синдром приводящей петли (функциональной природы);
   4. синдром нарушения функции поджелудочной железы, хронический постгастрорезекционный панкреатит;
   5. синдром нарушения функции печени и желчевыводящих путей.
3. Сочетание органических и функциональных заболеваний.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Внутрижелудочная pH-метрия.
2. Эзофагогастродуодено(еюно)скопия.
3. Рентгенологическое исследование с пищевым коктейлем.
4. Ультразвуковое обследование поджелудочной железы, желчного пузыря и внепеченочных протоков.

ТАКТИКА. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. При пептической язве анастомоза оперативное лечение является методом выбора.
2. При синдроме приводящей петли лечение всегда следует начинать с консервативных мероприятий. При отсутствии эффекта после лечения в течение 1-1.5 месяцев целесообразно предложить оперативное лечение.
3. При раке культи желудка лечение только оперативное.
4. При демпинг-синдроме подавляющее большинство больных должно лечиться консервативно. Операция показана лишь при очень тяжелой форме расстройства и полном отсутствии эффекта от длительного стационарного лечения.

При остальных постгастрорезекционных синдромах показано консервативное лечение.

МЕТОД ОПЕРАЦИИ

1. Пептическая язва анастомоза:
   1. ререзекция желудка с анастомозом по Ру;
   2. ререзекция желудка с ваготомией;
   3. в некоторых случаях допускается выполнение стволовой трансобдоминальной ваготомии без удаления язвы.
2. Механический синдром приводящей петли:
   1. поперечная дуоденостомия, отступив 30-40 см от гастроэнтероанастомоза;
   2. ререзекция желудка с анастомозом по Ру.
3. Демпинг-синдром:
   1. реверсия сегмента отводящей петли с сужением гастроэнтероанастомоза;
   2. включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки, если первичная резекция желудка выполнена по способу Бильрот II.
   3. стволовая трансабдоминальная ваготомия.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Скользящие грыжи пищеводного отверстия:
   1. пищеводная;
   2. кардиальная;
   3. кардиофундальная.
2. Параэзофагеальные грыжи:
   1. фундальная;
   2. антральная;
   3. сальниковая;
   4. кишечная;
   5. смешанная.
3. Гигантские грыжи пищеводного отверстия:
   1. субтотальная;
   2. тотальная.
4. Короткий пищевод:
   1. приобретенный;
   2. врожденный.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Рентгенологическое исследование желудка в горизонтальном положении больного.
2. Эзофагоскопия.
3. Иономанометрия пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пищеводных грыж в основном консервативное. Показания к операции возникают при картине тяжелого рефлюкс-эзофагита, коротком пищеводе и при параэзофагеальных грыжах.

Обезболивание общее.

МЕТОД ОПЕРАЦИИ

1. Доступ чаще всего абдоминальный, реже трансторакальный.
2. При скользящих грыжах и коротком пищеводе выполняют эзофагофундопликацию и крурорафию по Ниссену.
3. При параэзофагеальных грыжах выполняют закрытие грыжевых ворот по Гарринтону (из брюшной полости) или по Аллисону (из торакального доступа).

Послеоперационное ведение производится по общим правилам. У некоторых больных в первые дни после операции возникают явления дисфагии, которые, как правило, проходят самостоятельно.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)

КЛАССИФИКАЦИЯ

хронических воспалительных процессов в желчных путях:

1. калькулезный холецистит;
2. бескаменный холецистит;
3. холедохолитиаз;
4. холестероз желчного пузыря;

ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ:

1. обтурация холедоха, желтуха;
2. хронический холангит;
3. водянка желчного пузыря;
4. острое воспаление желчного пузыря;
5. острый и хронический панкреатит;
6. внутренние свищи холедоха и пузыря;
7. непроходимость кишечника от обтурации желчным камнем.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин (в динамике), трансаминазы, мочевина, сахар, амилаза.
2. Анализ кала на стеркобилин (при желтухе).
3. Анализ мочи на желчные пигменты и диастазу.
4. Коагулограмма.
5. Ультразвуковое исследование желчного пузыря.
6. При желтухе - дуоденоскопия и ретроградная холангиография.
7. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения язвенных и опухолевых процессов и определения моторики двенадцатиперстной кишки для исключения хронической дуоденальной непроходимости.
8. Релаксационная дуоденография при подозрении на дуоденостаз как причину ЖКБ или подозрении на опухоль панкреатодуоденальной зоны.
9. Лапароскопия с биопсией печени при неясной природе желтухи.
10. Исследования по общим правилам подготовки к операциям: группа крови и резус-фактор, ЭКГ, консультация терапевта, рентгеноскопия грудной клетки, клинические анализы крови и мочи.

ТАКТИКА И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Больным, поступающим для плановой операции по поводу хронического холецистита и ЖКБ, длительной подготовки к операции не требуется. Больные желтухой получают наряду с обследованием массивную консервативную терапию, являющуюся одновременно и предоперационной подготовкой.

Схема консервативного лечения больных обтурационной желтухой.

1. Стол 5а, при рвоте и присоединении панкреатита - голод.
2. Антиспастические препараты.
3. Паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.
4. Антибиотики при симптомах холангита или холецистита.
5. Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение не менее 2-3 литров жидкостей (5% глюкоза с инсулином, 1% глютаминовая кислота, гемодез, реополиглюкин, сирепар, холин-хлорид, нативная плазма, неокомпенсан, маннитол, витамины группы В и С).
6. Сердечно-сосудистая терапия в зависимости от возраста и показаний АД и пульса.
7. Коррекция свертывающей системы крови под контролем коагулограммы.

ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1. При хроническом холецистите на фоне ЖКБ показанием для операции являются длительность заболевания, усиливающаяся тяжесть и частота болевых приступов, присоединение желтухи, панкреатического компонента, обнаружение конкрементов в желчном пузыре.
2. Если больной с ЖКБ поступает с обтурационной желтухой, ему назначается консервативная терапия с одновременным обследованием. При разрешении желтухи больного готовят к операции до полного восстановления нормальной функции печени. При нарастающем или интермиттирующем характере желтухи операция показана на 5-7 день болезни (не позднее 10-го дня). При осложнениях желтухи (острый холангит и др.) операция должна быть выполнена по срочным показаниям.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

1. Операция на желчных путях производится под интубационным наркозом. Исключение составляют больные, поступающие в тяжелом состоянии с длительно существующей обтурационной желтухой и симптомами почечно-печеночной недостаточности: им производится разгрузочная холецистостомия под местным обезболиванием с нейролептаналгезией.
2. Интраоперационная ревизия гепатикохоледоха должна включать следующие методы: осмотр протока, пальпация, манометрия через культю пузырного протока или путем пункции холедоха, холангиография с визуальным наблюдением на ЭОПе. При выполнении холедохотомии производится зондирование дистального отдела протока, а при широком протоке - фиброхоледохоскопия.
3. Основной операцией при хроническом холецистите является холецистэктомия, которая может сочетаться с дренированием через культю пузырного протока при перихоледохеальном лимфадените, отеке головки поджелудочной железы, длительной ревизии дистального отдела протока.
4. Наружное дренирование холедоха по одному из способов (по Керу, по Вишневскому) показано также при удалении одиночных крупных камней с травматизацией стенки протока, при наличии холангита или панкреатита.
5. Наложение холедоходуоденоанастомоза показано при множественных мелких камнях гепатикохоледоха, при наличии замазкообразной желчи, при сужении дистального отдела холедоха на протяжении 2 см и более. Если эта операция выполняется на высоте желтухи, целесообразно одновременно наложить разгрузочную холедохостомию через культю пузырного протока.
6. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика показана при вколоченных камнях в области фатерова соска и при стенозах фатерова соска.
7. Операция холецистэктомия заканчивается проведением мягкого латексного дренажа к ложу пузыря и к области анастомоза.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

1. Больного на 1-3 дня помещают в послеоперационную палату. При выполнении операции на высоте желтухи больным продолжается массивная консервативная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, парезом желудочно-кишечного тракта, воспалительным процессом.
2. Диета: в первые сутки можно пить, на вторые сутки - 0 стол, в последующие - стол 5 и 5а, при наложении билиодигестивных анастомозов пить можно на вторые сутки.
3. При плановых операциях с вскрытием просвета двенадцатиперстной кишки в течение первых суток применять внутривенное введение до 2 литров жидкостей, при манипуляциях на фатеровом соске вести динамическое наблюдение за билирубином крови, стеркобилином кала.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Выделяют следующие причины постхолецистэктомического синдрома:

1. Механические:
   1. камни протоков (не выявленные во время операции или вновь возникшие);
   2. рубцовые стриктуры холедоха;
   3. стеноз фатерова соска;
   4. индуративный панкреатит.
2. Хронические воспалительные процессы в гепатопанкреатодуоденальной зоне:
   1. гепатохолангит;
   2. папиллит;
   3. дуоденит;
   4. хронический панкреатит.

ТАКТИКА И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Больные, поступающие с постхолецистэктомическим синдромом, тщательно обследуются для выяснения причин возникновения болевых приступов и дискомфорта в верхней половине брюшной полости. Больные, поступающие с желтухой, получают наряду с обследованием консервативную терапию, являющуюся одновременно и предоперационной подготовкой.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Оперативное вмешательство показано при убедительных данных механической причины постхолецистэктомического синдрома. При наличии обтурационной желтухи оперативное вмешательство должно быть выполнено не позднее 7-10 дня с момента ее появления.

Выбор метода операции, обезболивания и послеоперационное ведение аналогичны описанным в разделе “Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь”.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит - воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, в основе которого лежат процессы некробиоза и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза железы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В последние годы наибольшее распространение получила классификация, предложенная В.И.Филиным и В.И.Ковальчуком (1992).

1. Интерстициальный панкреатит.
2. Некротический:
   1. геморрагический панкреонекроз;
   2. жировой панкреонекроз
3. Инфильтративно-некротический панкреатит.
4. Гнойно-некротический панкреатит.

ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

Интерстициальный панкреатит - соответствует фазе отека поджелудочной железы. Характеризуется кратковременным и более легким течением, а также эффективностью консервативной терапии. Во время операции в сальниковой сумке и в брюшной полости обнаруживается серозный выпот, иногда выпот окрашен желчью. Железа несколько увеличена в объеме, уплотнена, гиперемирована, однако дольчатость ее отчетливо прослеживается.

Некротический панкреатит - распространенные некрозы поджелудочной железы могут быть геморрагическими, жировыми или смешанными. В большинстве случаев с первых дней течения заболевания состояние тяжелое, с резко выраженными и продолжительными болевыми синдромами, с упорной многократной рвотой, с изменением цвета кожи, цианозом, желтушностью склер. Рано проявляется поражение почек (альбуминурия и микрогематурия). У многих больных отмечаются гипербилирубинемия, выраженные расстройства электролитического гомеостаза и белкового обмена (гипопротеинемия) и другие выраженные изменения.

Во время операции железа может выглядеть по-разному, в зависимости от вида некроза:

• при геморрагическом панкреонекрозе - явления резко выраженного ферментативного перитонита с геморрагическим или шоколадного цвета выпотом в сальниковой сумке и в брюшной полости. При этом, как утверждает В.И.Филин, имеет место пропитывание забрюшинной клетчатки вначале жидкой кровью, которая затем свертывается, захватывая клетчатку боковых каналов живота, подвздошной области и даже таза. Однако степень этого пропитывания можно оценить лишь после вскрытия заднего листка брюшины;
• при жировом панкреонекрозе картина во время вскрытия сальниковой сумки представляется иной. Выпот в брюшной полости может отсутствовать. Железа уплотнена, увеличена в размерах, исчезает дольчатость органа, имеются многочисленные очаги жирового некроза на брюшине, сальнике и на других образованиях, содержащих жировую клетчатку.

Инфильтративно-некротический панкреатит. Диагноз ставится в тех случаях, когда расплавление и секвестрация некротических участков в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке протекают в асептических условиях. Клинические симптомы этого вида панкреатита сохраняются длительно, в отличие от чисто некротической формы заболевания. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается. В эпигастральной области нередко пальпируется воспалительный инфильтрат, состоящий из увеличенной поджелудочной и воспаленно измененной парапанкреатической клетчатки, а также прилежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка). Инфильтрат малоболезненный, неподвижный. Эта форма панкреатита может закончиться рассасыванием инфильтрата, образованием постнекротической кисты или перейти в гнойно-некротическую форму.

Гнойно-некротический панкреатит - следствие расплавления и секвестрации некротических очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке в условиях гнойно-гнилостной инфекции. Признаки гнойно-некротического панкреатита начинают проявляться позднее, на 5-7 день заболевания, нередко на фоне инфильтративно-некротической формы, когда в зону инфильтрата проникает экзогенная или эндогенная гнойно-некротическая инфекция.

Основными признаками гнойно-некротического панкреатита являются общее тяжелое состояние больных и длительное течение болезни (2 и более месяцев).

У больных отмечаются резкая слабость, озноб, лихорадка, резкое падение массы тела. Могут возникать такие осложнения, как свищи поджелудочной железы, гастродуоденальные и аррозивные кровотечения, гнойные плевриты, пневмонии, пилефлебит, сепсис.

Во время операции обнаруживается мутная коричневая жидкость, а в области железы - темно-серого цвета мертвые ткани. Брюшина над железой плотная, воспалительно инфильтрированная. После ее рассечения обнаруживают гнойные полости с секвестрами, которые могут быть расположены в забрюшинной клетчатке, вокруг поджелудочной железы, но также и в отдалении от нее (в области боковых каналов, подвздошных областях и даже в тазу).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторная диагностика:
   1. определение уровня активных панкреатических ферментов в крови (амилазы, липазы, трипсина) и диастазы в моче;
   2. оценка характера и выраженности панкреатической деструкции по уровню выраженности гипоальбуминемии, гипокальциемии;
   3. оценка интенсивности общего воспаления и гемоконцентрации (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, эритроциты, гематокрит).

   Наряду с исследованием крови и мочи необходимо проведение направленного лабораторного исследования перитонеального выпота во время операции.

2. Ультразвуковое исследование.

   Типичной для деструктивного панкреатита является триада симптомов: увеличение дорсовентрального размера, снижение интенсивности эхосигнала в околопанкреатическом пространстве и наличие “немых” участков в ткани поджелудочной железы.

3. Рентгенологическая диагностика.

Наиболее частыми рентгенологическими симптомами считаются:

• изолированное вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье-Пчелиной),
• увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой,
• вздутие проксимальных отделов тонкой кишки.

1. Лапароскопия.

К достоверным признакам относят бляшки стеатонекрозов на висцеральной и париетальной брюшине при наличии перитонеального выпота или без него, характерна серозная инфильтрация - “стеклянный отек” большого и малого сальника, круглой связки печени.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Тактика лечения острого панкреатита на протяжении многих десятилетий являлась предметом оживленных дискуссий и претерпела изменения от активно хирургической до подчеркнуто консервативной. Лечение должно быть комплексным, проводиться в полном объеме и носить черты неотложного лечебного мероприятия. Консервативная терапия при определенных показаниях дополняется хирургическим вмешательством.

Консервативное лечение.

1. Создание функционального покоя поджелудочной железы.
   1. голодная диета;
   2. зонд в желудок и постоянная аспирация желудочного содержимого;
   3. локальная гипотермия.
2. Подавление внешнесекреторной активности железы, нейтрализация панкреатических ферментов:
   1. атропин (0,1% - 1-2 мл п/к);
   2. антиферменты (трогсилол, контрикал, тзалол и др.);
   3. этилен-аминокапроновая кислота;
   4. цитостатики (5-фторурацил, 15 мг/кг веса, фторафур);
   5. антигистаминные препараты;
3. Детоксикационные мероприятия и коррекция метаболических нарушений.

Детоксикационная терапия при ОП - одно из основных лечебных пособий, осуществление которого начинается с первых часов поступления больного в стационар. Наиболее полно этой цели отвечает метод форсированного диуреза, методика которого состоит из следующих последовательно выполняемых инфузионных этапов:

1. предварительно введение в/в 500 мл 3% раствора бикарбоната натрия и 1000-1500 мл рингер-лактата (лактасол);
2. введение 15% раствора маннитола в количестве 1-1,5 г препарата на 1 кг массы тела больного. Раствор вводится струйно. Для усиления диуретического действия он применяется в сочетании с 20 мл 2,4% раствора эуфиллина;
3. введение раствора электролитов. На 1000 мл 5% раствора глюкозы берется 30 мл 10% р-ра хлористого калия, 50 мл 10% р-ра хлористого натрия и 30 мл 10% р-ра хлористого кальция. В раствор добавляется инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы;
4. введение 1000-1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин, желатиноль и др.). Введение белковых препаратов обязательно, так как они позволяют стабилизировать объем плазмы.

Помимо метода форсированного диуреза, в последние годы широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации организма (гемо- и лимфосорбция, а также плазмаферез).

4. Устранение спазма холедохо-панкреальной протоковой системы. Для этой цели используют различные виды новокаиновых блокад (паранефральная, блокада круглой связки печени, сакроспинальная и др.) Введение новокаина в/венно и назначение спазмолитиков (но-шпа, баралгин, эуфиллин, платифиллин, метацин и др.), но обязательно под контролем артериального давления.

5. Устранение боли и нервно-рефлекторных расстройств. С этой целью назначаются анальгетики (анальгин, промедол, дипидолор), чаще всего в сочетании со спазмолитиками.

6. Устранение микроциркулярных нарушений в поджелудочной железе и других органах. С этой целью в/венно вводятся гемодез, реополиглюкин и др.

7. Профилактика инфицирования зоны поджелудочной железы и вторичных гнойно-септических осложнений. Антибиотики широкого спектра действия (олеандомицин, кефзол, цепорин), при их отсутствии назначается пенициллин, стрептомицин.

8. Проведение иммунокорригирующей терапии. С целью иммунокоррекции целесообразно назначать гамма-глобулин, тимолин, декарис, ультрафиолетовое облучение крови.

9. Профилактика и лечение осложнений (пневмония, плеврит и др.), а также сопутствующих заболеваний.

10. В последующие дни с целью стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе следует назначать пентоксил, метилурацил, метионин, липокаин, неробол, а также продолжить введение плазмы, альбумина, протеина и др.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. Разлитой ферментативный перитонит.
2. Острый холецистопанкреатит с прогрессированием патологического процесса в желчном пузыре, т.е. развитием деструктивного холецистита.
3. Желтуха без тенденции к уменьшению билирубинемии.
4. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии.

Методы операции.

Объем оперативных вмешательств избирается индивидуально, в зависимости от формы панкреатита (см. классификацию В.И.Филина и В.И.Ковальчука).

Интерстициальный панкреатит.

Оперативное вмешательство будет наименьшим.

1. Удаление экссудата из полости брюшины.
2. Обкалывание поджелудочной железы антибиотиками и антиферментами в растворе новокаина.
3. Дренаж сальниковой сумки брюшной полости. Последующий лаваж сальниковой сумки в течение 3 суток.
4. Вопрос о декомпрессии внепеченочных протоков решается индивидуально: если вся железа, в том числе и головка, отечна, увеличена в размерах, уплотнена, то выполняется наружная холецистостомия, если головка железы интактна, то дренирование желчных протоков не выполняется.

Некротический панкреатит.

При этой форме объем оперативного вмешательства другой. Если обнаруживается геморрагический отек забрюшинной клетчатки вокруг поджелудочной железы и 12-перстной кишки в боковых карманах, то производят широкое раскрытие забрюшинного пространства и удаляют из него выпот. Для этого рассекают париетальную брюшину, чаще всего по нижнему краю поджелудочной железы. В некоторых случаях мобилизуют 12-перстную кишку по Кохеру, а также восходящий отдел ободочной кишки. Печеночный угол ободочной кишки мобилизуют и смещают вниз с передней поверхности 12-перстной кишки. Сальниковую сумку, брюшную полость обильно промывают теплым раствором фурацилина и широко дренируют брюшную полость, сальниковую сумку и забрюшинное пространство. Дренажи выводят через отдельные разрезы в пояснично-боковых отделах. При наличии явно нежизнеспособных участков железы во время операции выполняют некрсеквестрэктомию.

Для ревизии и оценки жизнеспособности задних отделов железу осторожно мобилизуют сзади. Если железа признана жизнеспособной, чаще всего выполняют ее абдоминизацию. Для этого подводят свободный конец лоскута большого сальника и окутывают им мобилизованную поджелудочную железу. Если же железа, особенно ее левая половина, т.е. тело и хвост, признана нежизнеспособной - выполняют левостороннюю каудальную резекцию железы в пределах здоровых тканей. И опять широкое дренирование забрюшинного пространства.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Хронический рецидивирующий.
2. Хронический болевой.
3. Хронический безболевой.
4. Псевдотуморозный (желтушный).
5. Холецистопанкреатит.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полипозиционное исследование желудка (смещение и оттеснение желудка) и двенадцатиперстной кишки, релаксационная дуоденография (сужение кишки, деформация), холангиография, ультразвуковое исследование, ретроградная панкреатохолангиография. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы с помощью секретинпанкреозиминового теста.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. Осложнения хронического панкреатита (кисты, свищи, камни, желтуха, сужение двенадцатиперстной кишки).

2. Безуспешность предыдущего оперативного вмешательства.

3. Невозможность дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита.

Методы операции.

Зависят от интраоперационных находок. Обязательна интраоперационная панкреатография. При расширении протоковой системы - дренирующие операции. При индуративных изменениях паренхимы железы - резекция. При отсутствии изменений паренхимы или протоков железы и резком снижении внешнесекреторной деятельности - пломбировка протоков. При холецистопанкреатите - санация желчных протоков.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

В первые 2-3 дня - голод, затем 0 стол, в последующие дни - стол 5а, применение средств, улучшающих микроциркуляцию, восполнение дефицита ОЦК, коррекция кислотно-щелочного состояния, белкового и углеводного обмена, электролитов, при послеоперационном панкреатите - ингибиторы протеолиза, в ряде случаев - внутрижелудочная гипотермия, цитостатики (5-фторурацил), профилактика и лечение сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности, антибиотики широкого спектра действия (канамицин, мономицин, при пневмонии - линкомицин, пенициллин, диклоксациллин). Гипергликемию и диабетоподобные состояния корригируют инсулином. При поносах вследствие секреторной недостаточности поджелудочной железы назначают панзинорм, мексазу. Проводят динамическое наблюдение за уровнем лейкоцитов и формулой белой крови, уровнем амилазы крови и мочи, билирубина, мочевины, динамикой КЩР, коагулограммой, электролитами.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Внутрипеченочная блокада (цирроз печени, опухоли печени, тромбоз печеночных вен).
2. Внепеченочная блокада (рубцовый стеноз, облитерация или тромбоз воротной вены или ее ветвей, сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами).
3. Надпеченочная блокада:
   1. болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);
   2. синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены).
4. Смешанная форма блокады (цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены).

   По тяжести клинической картины:

   1. компенсированная форма (спленомегалия, умеренное повышение давления в воротной вене);
   2. субкомпенсированная форма (спленомегалия и расширение вен пищевода);
   3. декомпенсированная форма (спленомегалия, расширение вен пищевода и асцит).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Спленопортография.
2. Скорость портального кровотока (пробы с эфиром, йодистым калием, бромсульфалеином).
3. Фиброэзофагоскопия и гастроскопия.
4. Лапароскопия с биопсией печени.
5. Радиоизотопное исследование печени.

ЛЕЧЕНИЕ

В зависимости от форм портальной гипертензии, функционального состояния печени и тяжести кровопотери рекомендуется следующая схема деления больных по группам:

1. с внепеченочной формой портальной гипертензии,
2. с внутрипеченочной формой портальной гипертензии.

По функциональному состоянию печени больных можно разделить на следующие группы:

группа А - с незначительными отклонениями функции печени от нормы;

группа В - с умеренным снижением функции печени;

группа С - со значительными нарушениями функции печени.

По степени кровопотери выделены три группы:

- легкая;

- средняя;

- тяжелая.

Такое разделение по группам помогает в выборе метода лечения больных с однородной патологией.

Так, проведение консервативной терапии оправдано у больных группы А с легкой степенью кровопотери, а также во всех случаях кровотечений у больных с выраженными нарушениями функции печени.

Консервативной тактики следует придерживаться у больных с синдромом портальной гипертензии, ранее оперированных по поводу рецидивов гастроэзофагеальных геморрагий, если кровотечение не носит угрожающего характера.

Больные групп А и В со средней и тяжелой степенью кровопотери подлежат срочному оперативному лечению. Консервативная терапия должна носить временный и массивный характер с целью подготовки к операции.

На высоте кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка во всех случаях следует начинать с гемостатической терапии. В одних случаях она дает длительную ремиссию и позволяет оперировать больных в плановом порядке, в других - служит подготовкой больных к срочной операции.

Успех консервативного лечения зависит от патогенетического воздействия на факторы, вызывающие кровотечение и изменения в организме в процессе геморрагии.

Лечебные мероприятия следует проводить, исходя из следующих задач: а) устранение источника кровотечения (тампонада зондом-обтуратором); б) снижение портального давления (питуитрин 20 ед. в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в 2 раза в сутки); в) воздействие на свертывающую систему крови; г) восполнение кровопотери и борьба с гипоксией; д) поддержание сердечно-сосудистой деятельности; е) профилактика печеночной недостаточности. Все мероприятия должны проводиться комплексно в максимально сжатые сроки.

При неэффективности консервативной терапии или угрозе рецидива кровотечения в ближайшие часы решается вопрос в пользу экстренного оперативного вмешательства. Операция целесообразна в первые сутки от начала кровотечения, особенно у больных с циррозом печени, когда длительная гипоксия может привести к развитию печеночной недостаточности.

В последние годы сложные операции, такие, как спленэктомия в сочетании с сосудистыми анастомозами, операция Таннера и др., большинством хирургов на высоте кровотечения не выполняются. Анализ показал, что летальность в этой группе больных достигала 45,5%. Причиной ее в основном были печеночная недостаточность и тромбоз портальной системы, в генезе которых несомненное значение имеют операционная кровопотеря, значительная травма, длительность оперативного вмешательства.

В связи с этим в настоящее время чаще всего применяется простая операция, надежно останавливающая кровотечение из варикозно расширенных вен - гастростомия в проксимальном отделе желудка с прошиванием кровоточащих вен пищевода и желудка через покрывающую их слизистую оболочку. Эта методика отвечает основным требованиям к операции в подобной ситуации: а) минимальная оперативная травма; б) непродолжительность операции; в) небольшая кровопотеря; г) надежность остановки кровотечения.

Методы плановой операции.

1. Отведение асцитической жидкости. В практической работе это достигается повторными пункциями брюшной полости.
2. Создание новых путей оттока крови: а) создание прямого портокавального или чаще спленоренального сосудистого анастомоза; б) оментогепатопексия.
3. Уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка селезеночной артерии).
4. Прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (резекция проксимального отдела желудка и пищевода, операция Таннера-Баирова).
5. Усиление регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения (краевая резекция печени, невротомия печеночной артерии).

Необходимо отметить особую важность технически правильного проведения наркоза. Гипоксия и гиперкапния больше влияют на печень, чем сами анестетики. Гипотензия также нежелательна, так как она ведет к уменьшению печеночного кровотока и гипоксии.

Основным требованием к анестезии больных с циррозом печени на высоте геморрагии из вен пищевода или желудка считают максимальную оксигенацию, исключение токсических веществ и ограничение препаратов, разрушающихся печенью. Чаще всего применяется интубационный наркоз.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

1. В первые дни после операции - голод, затем диета Мейленграхта. Следует обратить внимание, что глотание должно быть небольшими порциями. У больных, оперированных по поводу кровотечения, прием хлеба допускается не раньше 6-7 суток.
2. Адекватное восполнение дооперационной и операционной кровопотери, что достигается переливанием консервированной крови и нативной плазмы.
3. Профилактика и лечение печеночной недостаточности. С этой целью переливают 5-10% раствор глюкозы с инсулином в комплексе с витаминами группы С и В, раствор глютаминовой кислоты, оксигенированную кровь, неокомпенсан и реомакродекс, назначают сирепар, гормоны, проводят постоянную подачу увлажненного кислорода, назначается сифонная клизма. Диурез поддерживается приемом мочегонных препаратов: лазикс, верошпирон, гипотиазид, фуросемид.
4. Борьба с инфекцией (назначение антибиотиков широкого спектра действия).
5. Поддержание сердечной деятельности.
6. Коррекция кислотно-щелочного равновесия и электролитов в соответствии с показателями крови.

ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации: а) паховая; б) бедренная; в) белой линии живота; г) пупочная; д) спигелиевой линии; е) мечевидного отростка; ж) поясничные; з) седалищная; и) запирательная; к) диафрагмальная.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование больного производится в вертикальном положении и лежа. Кроме осмотра производится пальцевое обследование наружного кольца пахового канала. При покашливании выявляется положительный симптом кашлевого толчка. При паховых грыжах проводится дифференциальная диагностика между прямой, косой и бедренной грыжами. В начальной стадии, при так называемой формирующейся грыже, диагностика бывает затруднительной. В таких случаях используется метод герниографии и ультразвуковое исследование.

Техника герниографии. Перед началом исследования следует опорожнить мочевой пузырь. В рентгеновском кабинете в положении больного лежа на спине на столе с приподнятым головным концом производится пункция брюшной полости в левом нижнем квадранте брюшной стенки или по средней линии с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который вводится водорастворимый йодсодержащий контраст в количестве 50-80 мл. После этого больной поворачивается на живот, под область пупка подкладывается валик под углом 20-30 градусов и на высоте пробы Вальсальвы производится рентгеновский снимок. На месте формирующейся грыжи появляется “пальцевое” выпячивание.

Диафаноскопия производится при дифференциальной диагностике косой пахово-мошоночной грыжи и водянки оболочек яичка.

ТАКТИКА. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Наличие грыжи является показанием к оперативному вмешательству. Ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции.

Метод операции. Обезболивание.

При прямых паховых грыжах для укрепления задней стенки пахового канала применяется способ Бассини - Кукуджанова. При косых паховых грыжах укрепляется передняя стенка пахового канала, наиболее распространен метод Жирара - Спасокукоцкого со швами Кимбаровского. По современным представлениям и косая, и прямая грыжи являются результатом патологии задней стенки пахового канала, и оперативные вмешательства должны быть направлены на ее укрепление.

При операциях по поводу бедренных грыж пластика бедренного канала производится по способу Бассини или по способу Руджи - Парлавеччио. Чреспаховый доступ (операция Руджи - Парлавеччио) является предпочтительной. При этом укрепляется вход в бедренный канал со стороны брюшной полости, поэтому рецидивы грыж встречаются значительно реже, чем по способу Бассини.

При ущемленных грыжах необходимо предупредить преждевременное вправление, поэтому вначале вскрывают грыжевой мешок, захватывающий ущемленные внутренности, и только после этого рассекают ущемленное кольцо. Затем производится оценка жизнеспособности ущемленного органа.

Обезболивание: местная анестезия с нейролептаналгезией, при грыжах больших размеров и рецидивных грыжах - наркоз.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

При плановых грыжесечениях вставать и ходить разрешают на следующий день после операции. Стол назначается общий. В первые сутки необходим контроль за мочеиспусканием. В случае необходимости - выведение мочи катетером.

Если больной оперирован по поводу ущемленной грыжи с резекцией кишки, то вставать и ходить разрешают со 2-3 суток. На вторые сутки разрешается пить небольшими порциями. Начиная с 3 дня, назначают жидкую пищу, с 4-5 суток - стол 1а хирургический. При этом необходим постоянный контроль за перистальтикой кишечника. Швы снимают на 7-8 день после операции.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По клиническому течению: молниеносная форма, острая форма, хроническая форма (рецидивирующая, непрерывная).

2. По тяжести течения: легкая, средней тяжести, тяжелая.

3. По степени распространенности: сегментарное поражение, тотальное поражение.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ректороманоскопия обнаруживает отек, воспалительную инфильтрацию, контактную кровоточивость, слизисто-кровянистое отделяемое, некроз и десквамацию поверхностных слоев слизистой, эрозии, язвы, псевдополипы. Колоноскопия выявляет аналогичные изменения по ходу всей толстой кишки или сегментарный характер поражения. Ирригоскопия обнаруживает изменения ширины просвета, положения кишки, характера гаустрации, симптом “ниши” при образовании язв. Исследование более информативно при искусственной гипотонии толстой кишки.

ТАКТИКА. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

В комплексную терапию заболевания включают диетотерапию, парентеральное введение белков, компонентов крови, интралипида, растворов электролитов, витаминов, назначение по схеме препаратов сульфапиридина и салициловой кислоты. Проведение подобного курса консервативной терапии является и подготовкой к оперативному вмешательству. Относительными показаниями к операции являются упорно протекающие острые формы болезни с непродолжительными ремиссиями и при отсутствии эффекта от интенсивной терапии в течение нескольких недель.

Операция по жизненным показаниям проводится при перфорации язвы кишки, при остром токсическом расширении толстой кишки, при профузном кишечном кровотечении, малигнизации, стенозе с явлениями непроходимости кишечника.

МЕТОД ОПЕРАЦИИ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Подход к выбору метода оперативного вмешательства строго индивидуальный. В тяжелых случаях у резко ослабленных больных на первом этапе применяется наложение илеостомы с последующей гемиколэктомией или тотальной колэктомией. После наложения стомы восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта производится в сроки от 3 до 8 месяцев после предыдущей операции на фоне удовлетворительного общего состояния, значительных регенеративных сдвигов слизистой прямой кишки, коррекции объема циркулирующей крови и ее компонентов.

При удовлетворительном состоянии больных предпочтение отдается одномоментной геми- или тотальной колэктомии. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

Наиболее серьезное осложнение послеоперационного периода - это несостоятельность швов анастомозов, перитонит. Профилактикой является хорошая предоперационная подготовка, клизмы, бесшлаковая диета. После операции на второй день назначается вазелиновое масло внутрь, что предупреждает метеоризм и боли. Проводится весь комплекс вышеуказанных консервативных мероприятий.

Летальность при одномоментных радикальных операциях составляет 15-20%, рецидивы заболевания при консервативном лечении - 40-50%.

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Тонкокишечные:

   а) по этиологическому признаку: лечебные, спонтанные (после аппендэктомии и т.д.), травматические;

   б) по анатомическому признаку: губовидные, трубчатые (каналовидные), высокие, низкие, полные, неполные;

   в) по клиническому признаку: неосложненные, осложненные;

   г) множественные, одиночные.

2. Толстокишечные:

а) по этиологическому признаку: лечебные, спонтанные, травматические;

б) по анатомическому признаку: губовидные, трубчатые (каналовидные), полные, неполные, свищ слепой кишки, свищ восходящей кишки, свищ поперечной ободочной кишки, свищ нисходящей кишки, свищ сигмовидной кишки.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Зондирование. 2. Проба с метиленовой синью. 3. Фистулография. 4. Клизма из воды, окрашенной синью (при толстокишечных свищах). 5. Ирригоскопия. 6. Пассаж бария по толстой кишке.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика. Консервативное лечение неполных трубчатых свищей. Хирургическое лечение губовидных свищей. Срочные операции при высоких тонкокишечных свищах.

Показания к операции.

Плановые операции при сформировавшемся губовидном свище. Срочная операция при истощающих высоких тонкокишечных свищах.

Методы операций.

1. Внутрибрюшинное закрытие:
   1. клиновидная резекция кишки, несущей свищ, по Мельникову,
   2. циркулярная резекция кишки с наложением анастомоза,
   3. наложение обходного анастомоза,
   4. удаление кишки, несущей свищ,
   5. отключение петли кишки, несущей свищ, при срочных операциях.
2. Внебрюшинное закрытие по Сапожкову.

Обезболивание общее.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

1. Стол 0 без хлеба в течение 4-5 дней.
2. На 5-6 день 30.0 вазелинового масла и перевести больного на 1-й хирургический стол.
3. Антибиотики широкого спектра действия - 5-6 дней.
4. По показаниям рекомендуется переливание крови, кровезаменителей, белковых препаратов, глюкозы, солевого раствора. Пить вазелиновое масло можно со 2-го дня после операции.
5. Сидеть разрешается со 2-3 дня.
6. Ходить можно с 3-4 дня.
7. Швы снимаются на 8-10 день.

ГЕМОРРОЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Наружный геморрой: в форме узлов, с тромбозом узлов.
2. Внутренний геморрой: с кровотечением, в стадии обострения, с выпадением узлов, выпадением слизистой прямой кишки.
3. Комбинированный внутренний и наружный геморрой.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Пальцевое исследование прямой кишки.
2. Ректороманоскопия.
3. Ирригоскопия.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

При обострении геморроя, тромбозе геморроидальных узлов, воспалительных явлениях, кровотечениях, не угрожающих жизни и не приводящих к анемизации больного, показана консервативная терапия (диета, нормализация стула, уход за кожей анальной области, свечи с гепарином и протеолитическими ферментами, новокаиновые блокады).

Показания к операции.

1. Обильные и длительно продолжающиеся кровотечения.
2. Периодически повторяющиеся обострения (операция спустя 1-1.5 месяца после стихания воспалительных явлений).
3. Выпадение геморроидальных узлов со слизистой прямой кишки.

Метод операции.

Наиболее распространенной в настоящее время является модификация геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, когда после разведения анального жома на ножки узлов выше зубчатой линии накладываются зажимы перпендикулярно стенке анального канала. Узел отсекается снаружи внутрь до зажима, ножка узла перевязывается. Образовавшиеся кожно-слизистые раны треугольной формы ушиваются таким образом, что с одной стороны в шов попадает кожно-слизистый край, а с другой - дно раны. Оставшиеся между ранами кожно-слизистые мостики предупреждают развитие рубцовых стриктур анального канала. Операция заканчивается введением в прямую кишку тампона с мазью Вишневского и газоотводной трубки.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

Стол 0 в течение 3 дней. На 4-й день - стол 1-а хирургический. Первая перевязка производится через 2 суток после операции, в дальнейшем - ежедневные перевязки после сидячей ванночки с раствором перманганата калия, промывание ран и введение свечи или мази Вишневского. Первая дефекация производится обязательно с клизмой и после дачи слабительного (вазелинового масла).

По выписке назначается диета, предупреждающая развитие запоров, гигиенический уход за кожей анальной области, рекомендуется рациональное трудоустройство.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ДООПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Дооперационное исследование состояния сердечно-сосудистой системы пациента должно отвечать нескольким требованиям:

1. уточнить локализацию артериального поражения;
2. исследовать факторы, благоприятствующие развитию атеросклеротического поражения сосуда или тромбоза;
3. оценить распространенность атеросклеротического поражения артерий других бассейнов;
4. обосновать необходимость вмешательства (степень поражения сосуда и в связи с этим степень ишемии органа).

1. Локализация артериального поражения. Допплеровское исследование позволяет зарегистрировать отражение ультразвукового сигнала от движущихся клеточных элементов крови в сосуде (артерии, вене, капилляре). Проводится неинвазивно исследование изменения скорости движения элементов крови по просвету сосуда, которая возрастает в месте расположения бляшки или тромба и значительно снижается в постстенотическом сегменте (стеноз определяется как гемодинамически значимый, если площадь просвета сосуда закрыта на 75% или более от исходной). В совокупности с ультразвуковой томографией допплеровское исследование позволяет оценить морфологический характер атероматозной бляшки (наличие изъязвлений, определяющих ее “эмбологенность”, внутри- или подбляшковых кровоизлияний и др.). Эти исследования могут многократно повторяться при динамическом наблюдении пациента, а также являются достоверным диагностическим тестом состояния сосуда в послеоперационном периоде.

Артериография - это необходимый предварительный метод исследования перед каждым сосудистым вмешательством. В последнее время кроме известного ранее сериографа используется субдигитальная нумеризованная ангиография (с компьютерной обработкой получаемой информации). Инъекция контрастного вещества выполняется чаще внутриартериально:

• при пункции бедренной артерии по методу Сельдингера для контрастирования аорты, артерий нижних конечностей, иногда и артерий других бассейнов (ветвей дуги и брюшного отдела аорты);
• при пункции подмышечной артерии для контрастирования ветвей дуги аорты;
• при прямой пункции аорты в поясничном отделе по Дос Сантос, используемой значительно реже, чем два первых пути введения контрастного вещества.

Введение контрастного вещества может быть выполнено и внутривенно. Число осложнений при этом значительно меньше, но качество изображения хуже.

2. Исследование факторов, благоприятствующих развитию атеросклеротического поражения сосуда или его тромбоза. Эти “факторы риска” должны быть выявлены до операции с целью коррекции медикаментозного лечения в послеоперационном периоде. К ним относятся:

• курение;
• артериальная гипертензия;
• диабет (гликемия, глюкозурия);
• дислипидемия (содержание холестерина, триглицеридов, липидов и их фракций), ожирение;
• прием оральных контрацептивов;
• полицитемия.

3. Распространенность атеросклеротического поражения артерий.

Атеросклероз чаще поражает одновременно артерии нескольких бассейнов: артерии сердца, головного мозга, дистальных ветвей. Таким образом, эти локализации должны быть оценены при подготовке больного к операции.

Оценка состояния сердечной деятельности проводится по данным электрокардиографии в покое и при нагрузке, эхокардиографии и, при наличии показаний, коронарографии.

Оценка функции почек производится по биохимическим показателям крови (креатинин, мочевина); наличие стеноза почечных артерий подтверждается данными артериографии.

Оценку кровоснабжения головного мозга проводят по данным допплерографии сосудов шеи, транскраниальной допплерографии, артериографии и компьютерной томографии.

Кроме этого, у каждого пациента оценивается клинический анализ крови, СОЭ, состояние гемостаза; выполняется флюорография легких, при необходимости и функциональное исследование легких и газового состава крови (особенно у пациентов, страдающих хронический легочной недостаточностью).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка операционного поля. Подготовка кожи необходима с целью профилактики инфекционных осложнений и должна быть выполнена особенно тщательно. В сосудистой хирургии это крайне важно в связи с использованием синтетических протезов. Туалет желательно выполнить заранее, за один день до операции. Пациент принимает душ или ванну (включая обработку стоп, обрезание ногтей). После этого целесообразно провести повторный осмотр всей поверхности кожи, особенно внимательно осматриваются скрытые от поверхностного осмотра подмышечные впадины, паховые складки. Наконец, накануне операции выполняется бритье операционного поля на поверхности всей требующей обработки кожи. Допускается, по желанию пациента, использование депиляторных кремов.

Общая подготовка. Она включает ревизию всех возможных источников инфекционных осложнений. Для этого назначается консультация стоматолога с целью исключения или лечения кариеса, оториноларинголога, выполняются исследование мочи, эхография брюшной полости для исключения камней в желчном пузыре. При выявлении дыхательной недостаточности целесообразно назначение профилактических мероприятий, предупреждающих обострение.

Подготовка кишечника выполняется во всех случаях, и особенно тщательно, когда пациенту предстоит вмешательство на аорто-подвздошном сегменте.

Профилактическое введение антибиотиков начинают во время операции и продолжают в течение 2-4 суток.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Анестезия. В последнее время используются два вида анестезиологического пособия. Как правило, наиболее распространена общая анестезия. Она может комбинироваться с местной или региональной с целью снижения болей и в послеоперационном периоде. Местно-региональная анестезия проводится с целью блокады нервного сплетения в сочетании с вазодилятацией.

Наблюдение за сердечной деятельностью (мониторинг) является обязательным для всех видов сосудистых оперативных вмешательств и включает постоянный контроль артериального давления (АД), измерение центрального венозного давления (ЦВД), а при выполнении вмешательств на грудной или брюшной аорте установку катетера Swann Ganz для измерения давления в правых отделах сердца. Установка катетера необходима для регистрации последствий воздействия пережатия аорты на сердечную деятельность.

Положение больного на операционном столе. При вмешательствах на аорто-подвздошном сегменте крупных сосудов и на магистральных артериях нижних конечностей оно должно позволить выполнить доступ к любому сосуду оперируемого органа или органов, с учетом предварительной подготовки для выделения большой подкожной вены контрлатеральной конечности или направления ложа экстраанатомического шунта. Чаще всего укладка больного производится в положении на спине, при необходимости с валиком под поясничным отделом позвоночника или под коленным суставом.

При реконструктивных вмешательствах на ветвях дуги аорты операционное поле включает области нижней челюсти, шеи, грудной клетки. Это позволяет при необходимости расширить доступ к плечеголовному стволу через стернотомию или к начальному сегменту левой подключичной артерии через заднебоковую торакотомию. Обеспечение операционной должно включать кроме анестезиологического оборудования стандартную или биполярную электрокоагуляцию, операционный аспиратор. В последние годы в большинстве зарубежных клиник к обеспечению операционной относят и систему интраоперационной аутотрансфузии (Сell-Saver), позволяющую в максимально короткий срок восполнять кровопотерю во время операции.

Инструментарий должен включать специальный набор: сосудистые ножницы, сосудистые пинцеты, иглодержатели для атравматических игл, лопаточки для эндартерэктомии, кольца Волмара (Vollmar), зонды для удаления эмболов типа Фогарти (Fogarty), сосудистые зажимы, специальные приспособления из эластической резины для удерживания сосудов, нерассасывающиеся мононити толщиной от 3/0 до 6/0.

СОСУДИСТЫЕ ПРОТЕЗЫ

Универсального сосудистого протеза на сегодняшний день не существует, но материалы, используемые для их изготовления, постоянно совершенствуются и улучшаются с каждым годом.

Синтетические протезы. Их преимуществом является прочность, недостатком - неустойчивость к тромбированию во времени. Эти протезы характеризуются пористостью или “проницаемостью” (определяемой в миллилитрах воды, проходящей через 1 квадратный см стенки протеза в 1 минуту). В связи с этим существующие синтетические протезы можно разделить на пористые и непористые.

Пористые синтетические протезы. Протезы тканые из дакроновой нити, имеют незначительную проницаемость (100-200 мл воды/мин./кв. см). Их “приживление” в ткани реципиента ограничено малым размером пор.

Протезы вязаные из дакроновой нити имеют структуру сети, позволяющую уменьшить риск разволокнения и роспуска петель; более выраженная порозность требует предварительного “замачивания” протеза в крови (прекоагуляции, или “clotting”) во время операции, непосредственно при его вшивании. В последнее время разработана технология фабричного пропитывания ткани протеза коллагеном, альбумином или желатином. Их “приживление” значительно лучше, чем тканых протезов.

Протезы из дакрона с велюровой поверхностью содержат микропетли в структуре ткани, за счет чего имеют наилучшее “приживление” в ткани реципиента.

Протезы синтетические непористые. Они изготовлены из тефлона (политетра-фторэтилена), структура которого микропористая с нулевой проницаемостью стенки, но практически не имеют “приживления”. Эти протезы используются для дистального шунтирования на нижних конечностях и шунтирования висцеральных артерий. Они выпускаются с армированным контуром, предотвращающим сдавление протеза в тканях или полное закрытие просвета при сгибании под углом более 90 градусов.

Биологические протезы. Собственная большая подкожная вена используется чаще, чем любой известный на сегодняшний день материал. Вена имеет достаточно прочную стенку, по качествам сходную с артериальной. Она используется в положении с переворачиванием или “in situ” после предварительного разрушения клапанов специальным прибором - девальвулятором. С использованием вены возможно шунтирование сосудов среднего и малого диаметра различной протяженности (коронарные, сонные, позвоночные, бедренные, берцовые, плечевые артерии и др.). Известные также ранее биологические протезы (сонные бычьи артерии или пупочная вена) практически не используются из-за неблагоприятных отдаленных результатов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

Послеоперационное ведение в первые дни после операции включает наблюдение за общим состоянием пациента и местом выполнения коррекции сосуда. В частности, особое внимание уделяется наблюдению за работой сердца и легких (тахикардия, нарушения ритма сердечной деятельности, нарушение дыхания, цианоз). Контролируется состояние желудочно-кишечного тракта: возможность аспирации содержимого желудка при появлении рвоты, появление вздутия живота, контролируется функция кишечника, наличие патологических примесей (крови). Важное значение придается контролю функции почек (уровень креатинина и мочевины, суточный диурез). Особое значение придается контролю за функцией центральной нервной системы. Появление центрального неврологического дефицита возможно при критической ишемии головного мозга у больных со стенозами ветвей дуги аорты при выполнении реконструктивных операций на других артериях.

Наблюдение за операционной раной включает контроль за местом реконструкции артерий, наличием и характером отделяемого по дренажам, пульсацией сосудов оперированного органа, температурой кожи, наличием чувствительности. Ежедневно, начиная с первых суток, для контроля за оперированным сосудом может использоваться допплер.

Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде состоит в назначении трех типов лекарственных препаратов: антибиотиков, антикоагулянтов и обезболивающих.

Антибиотики назначаются преимущественно с профилактической целью, начиная с интраоперационного введения и на протяжении 4-5 суток. Дальнейшее назначение проводится в зависимости от наличия или отсутствия признаков воспаления, а также в зависимости от чувствительности микрофлоры.

Антикоагулянтная терапия включает внутривенное введение гепарина, начиная с интраоперационного введения в дозе от 100 мг/кг массы больного и более, и продолжая введение подкожно в течение первых 1-3 дней после операции. Доза препарата контролируется показателями свертывания крови. На 2-4 сутки переходят на пероральный прием непрямых антикоагулянтов.

Обезболивающие средства назначаются с первых часов послеоперационного периода, и введение подкожно или внутримышечно продолжают по показаниям. Расширение режима, как правило (положение сидя, вставание, ходьба с опорой или без опоры), осуществляется индивидуально, но не позже 2-3 суток после вмешательства.

Повязка на послеоперационной ране должна постоянно контролироваться. Перевязки неосложненной раны выполняются через 1-2 дня. О появлении местных осложнений судят по появлению характерного отделяемого, болей, местных признаков воспаления и т.д. Дренирование послеоперационной раны при сосудистых вмешательствах чаще выполняется вакуум-аспиратором, который удаляется на 2-3 сутки после вмешательства. Швы с послеоперационной раны снимают на 5-7 сутки при вмешательствах на шее или грудной клетке и на 10-12 - при реконструкциях в подвздошно-паховой области и на конечности.

Больные выписываются на амбулаторное лечение после возвращения всех показателей (лабораторных, биохимических, инструментальных исследований состояния органов) к исходным или к норме. Наблюдение за больными, функцией оперированного сосуда и состоянием органа осуществляется амбулаторно ангиохирургом или общим хирургом поликлиники, семейным врачом с обязательным осмотром ангиохирургом, выполнявшим реконструктивную операцию, через 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно.

Гемограмма

Лейкоцитарная формула

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 4-12 мм/ч

Белки крови

Белковые фракции сыворотки крови

(метод электрофореза на бумаге)

Пигменты сыворотки крови

Остаточный азот и его компоненты в сыворотке крови

Некоторые показатели углеводного обмена

Липиды в сыворотке крови

Ферменты крови

Электролиты и металлы крови

Некоторые показатели свертывающей системы крови

Кислотно-щелочное состояние

Объем циркулирующей крови

Микроскопическое исследование осадка мочи

Количественные методы исследования осадка мочи

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбицкий Б.А. Лекции по хирургии. Томск, 1976
2. Астапенко В.Г., Малиновский Н.Н. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 1984
3. Ахунбаев И.К., Олеференко Н.Ф. Справочник симптомов, синдромов болезней человека и диагностических проб. Фрунзе, 1973
4. Вилевич Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка. М.,1977
5. Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. Новосибирск, 1983
6. Воскресенский К.В., Горелик С.П. Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965
7. Гальперин Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М., 1987
8. Королев Б.А., Широкова А.П. Хирургия пожилого возраста. Горький, 1974
9. Кузин М.И. Хирургические болезни. М., 1986
10. Мариев А.И. Клинические лекции по паховым и бедренным грыжам. Петрозаводск, 1988, 1989
11. Маят В.С., Панцырев Ю.М. и соавт. Резекция желудка. Гастрэктомия. М., 1975
12. Мыш Г.Д. и соавт. Очерки клинической хирургии. Новосибирск, 1979
13. Неймарк И.И. Избранные главы частной хирургии. Барнаул, 1977
14. Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия. М., 1988
15. Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., 1968
16. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М., 1971
17. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. М., 1976
18. Рубашов С.М. Первые шаги в операционной и перевязочной. Кишинев, 1952
19. Русаков В.И. Основы частной хирургии. Ростов/Дон, 1976-1977
20. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 1986
21. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л., 1982
22. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. Санкт-Петербург, 1994
23. Хегглин Ю. Хирургическое обследование (перевод с немецкого). М., 1990
24. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Киев, 1972
25. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев, 1987