Е.И. Брехов, В.В. Калинников

Диагностика и лечение опухолевых поражений поджелудочной железы является одной из самых трудных и далеко не решенных задач современной хирургии. Заметное увеличение заболеваемости как первичными опухолями поджелудочной железы, так и вторичными ее поражениями при распространении заболеваний соседних органов, отмечаемое во всем мире, сопровождается возрастанием числа оперативных вмешательств. В то же время не до конца определены вопросы рациональной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения данной категории больных. Поэтому совершенствование диагностики, предоперационной подготовки, хирургической техники, рационального ведения послеоперационного периода является основным для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с опухолевыми поражениями поджелудочной железы.

Заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 8,7-9,3 на 100 000 населения. Выделяют следующие клинические формы рака поджелудочной железы: рак головки, тела, хвоста и диффузное (или тотальное) поражение. По данным Всесоюзного онкологического научного центра РАМН, рак головки встретился в 73,4% случаев, тела - в 14,1%, хвоста - в 6,6%, тотальное поражение - в 5,9%.

Этиологические факторы злокачественных опухолей поджелудочной железы в настоящее время практически неизвестны. Поэтому большинство исследователей считают более уместным говорить о факторах риска возникновения данного заболевания и предраковых патологических изменениях.

Основными факторами риска возникновения рака поджелудочной железы в настоящее время считаются: сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, курение, чрезмерное употребление алкоголя, мяса и животных жиров, а также генетическая пред-асположенность к данной патологии. Несомненна роль эндогенных канцерогенов, в частности, бензидина, В-нафтиамина, халантрена, нитрозиминов и др. Недостаточно изучено влияние ионизирующего излучения на возникновение опухолей поджелудочной железы.

Известно достаточное количество классификаций опухолей поджелудочной железы. Это Международная гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983). Также ВОЗ в 1983 году были опубликованы две отдельные гистологические классификации эндокринных опухолей поджелудочной железы: одна для опухолей, исходящих из островковых клеток, другая для опухолей диффузной эндокринной системы.

Несомненно заслуживает внимания гистологическая классификация опухолей, предложенная М. В. Даниловым и В. Д. Федоровым:

1. Эпителиальные:
- из ацинарных клеток;
- из протокового эпителия;
- из эндокринных клеток;
- смешанного строения;
- неясного гистогенеза;

2. Неэпителиальные;

3. Дизонтогенетические;

4. Метастатические.

Если прорастание рака поджелудочной железы в соседние органы отмечается в 30-50% случаев, то метастазирование - в 45-70% случаев. Отдаленное распространение происходит гематогенным и лимфогенным путем. Практически любой орган может быть поражен метастазами, что связано с богатым кровоснабжением поджелудочной железы, а также с характером строения околопанкреатической лимфатической системы. Необходимо отметить, что опухоли тела и хвоста железы дают метастазы значительно чаще, чем опухоли ее головки.

Имеется ряд классификаций рака поджелудочной железы по стадиям. В.В. Виноградов (1959) предложил классификацию, которая выделяет четыре стадии заболевания. Вермонтский опухолевый регистр (1975 г.) выделяет три стадии распространения опухоли. Наиболее распространенной является классификация TNM.

Основными синдромами, наблюдаемыми при различных поражениях поджелудочной железы, включая опухоли, по данным М.В. Данилова и В. Д. Федорова, являются: 1) болевой; 2) клинические проявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, включая такие, как снижение массы тела, нарушение стула - поносы, реже запоры, признаки стеато- и креатореи; 3) клинические проявления внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы: скрытый или явный сахарный диабет различной степени тяжести, реже - гипогликемический синдром, в отдельных случаях - признаки нарушения секреции других гормонов поджелудочной железы; 4) синдром билиарной гипертензии (холестаза) с его клиническими проявлениями (печеночная колика, зуд, желтуха, ахолия, синдром Курвуазье), а также с характерной лабораторной картиной; 5) нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки; 6) сегментарная портальная гипертензия; 7) симптомы поражения ЦНС. Учитывая то обстоятельство, что клинические при-знаки рака поджелудочной железы наиболее ярко проявляются в запущенных стадиях, огромное значение имеют дополнительные методы исследования.

Рентгенологическое исследование до применения ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) было, по существу, единственным способом диагностики опухолей поджелудочной железы.

Поджелудочная железа по своей плотности почти не отличается от окружающих ее органов и тканей и поэтому не может обнаруживаться с помощью обзорной рентгенографии.

В связи с этим рентгенологическое исследование смежных с поджелудочной железой органов может дать косвенные или прямые указания на поражение этой железы.

Показанием к фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы является необходимость дифференциальной диагностики между хроническим панкреатитом и раком под-желудочной железы, а также получения материала для определения функциональной активности экзокринной функции железы и цитологического исследования.

На ретроградных панкреатограммах при раке поджелудочной железы могут быть выявлены четыре основных типа изменений: 1) блокада главного панкреатического протока; 2) стенозирование протока, сочетающееся с патологическим престенотическим расширением; 3) неровность контуров и сужение протока; 4) аномальное строение ветвей главного панкреатического протока.

Несколько меньшее распространение в диагностике рака поджелудочной железы получила лапароскопия. В большинстве случаев лапароскопия выявляет признаки генерализации опухоли: метастазы в печень, канцероматоз брюшины и т.д., а также признаки обтурации желчных путей: изменение цвета печени, выявление синдрома Курвуазье.

Применение таких высокоинформативных методов, как УЗИ, КТ, ЭРПХГ позволило в большинстве случаев отказаться от ангиографии как метода обнаружения патологических изменений в железе.

Лабораторные методы диагностики при раке поджелудочной железы, в отличие от панкреатита, не имеют ведущего значения.

УЗИ позволяет получить прямое изображение поджелудочной железы и выявляет различные патологические признаки, такие, как изменение размеров и эхоплотности железы, размытость контуров, появление патологических образований и т.д.

Однако следует отметить, что ультразвуковых признаков, характерных только для одного заболевания поджелудочной железы, не существует. Поэтому КТ имеет несомненные преимущества перед УЗИ, поскольку позволяет получить четкое детализированное изображение поджелудочной железы, оценить ее форму, размеры, структуру, взаимоотношение с окружающими тканями и органами.

Все большее внимание исследователей привлекает поиск специфических маркеров поджелудочной железы. В первую очередь определению СА-19-9 как наиболее информативному тесту дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы.

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы - сложная проблема. Топографоанатомические взаимоотношения поджелудочной железы с окружающими органами, крупными сосудами (мезентериальными, воротной веной, печеночной артерией) и солнечным сплетением делают операцию трудновыполнимой. В качестве радикальных хирургических вмешательств по поводу рака поджелудочной железы используются три вида операций. Наиболее простая в техническом отношении и наиболее легко переносимая больными - это операция по поводу рака хвоста поджелудочной железы. Основной же радикальной операцией, применяющейся при опухолях головки поджелудочной железы, является панкреатодуоденальная резекция - исключительно сложное и травматичное вмешательство. Переход опухоли головки поджелудочной железы на перешеек и тело, метастазирование в регионарные лимфоузлы, забрюшинную клетчатку, лимфоузлы в области чревного ствола и по ходу селезеночной артерии являются показанием к панкреатэктомии.

Низкий процент операбельности (в среднем не более 10%), большие технические трудности и высокий риск выполнения радикальных операций стали причиной того, что большинству больных раком поджелудочной железы производят паллиативные вмешательства, заключающиеся в создании билиодигестивных анастомозов в виде холецистоэнтеростомии и холецистогастростомии.

Чрезвычайная сложность радикальной операции при раке головки поджелудочной железы до недавнего времени заставляла многих хирургов сомневаться в целесообразности выполнения панкреатодуоденальной резекции и рекомендовать только обходные анастомозы. Обоснованием такого подхода было также и то, что послеоперационная летальность при них значительно ниже, а средняя выживаемость почти такая же, как после радикального вмешательства.

Однако на сегодняшний день эта точка зрения не может быть принята. В связи с появлением возможностей раннего выявления опухолей данной локализации единственным способом радикального лечения рака поджелудочной железы могут быть только резекционные методы, которые при современном уровне развития хирургии и анестезиологии уже сейчас дают обнадеживающие результаты. Одним из нововведений, используемых на кафедре хирургии УНЦ, является применение фибринового клея "Тиссукол" бинарного типа, с быстрым образованием фибринового сгустка. Первые наблюдения показали, что данный метод снижает опасность несостоятельности панкреатоеноанастомоза. Не вызывает возражения и то, что эти операции должны выполняться только в тех хирурги-ческих клиниках, в которых постоянно и целенаправленно производится изучение данной проблемы, а хирурги владеют всеми тонкостями подобного рода операций.

Однако результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы не могут быть признаны удовлетворительными. Поэтому вопросы комплексного лечения имеют большое значение.

Так, в настоящее время используются различные варианты лучевой терапии опухолей поджелудочной железы. Например, использование пучков электронов и протонов позволило проводить облучение достаточно высокими дозами - 60-80 Гр области поджелудочной железы с уменьшением степени воздействия на окружающие органы, что заметно улучшает результаты лечения. Интраоперационная лучевая терапия проводится в дозе 20 Гр с наружным облучением в дозе 40-50 Гр и позволяет увеличить показатели выживаемости больных раком поджелудочной железы без тяжелых осложнений.

Имеются сообщения о внутритканевой радиотерапии нерезектабельного рака поджелудочной железы методом интраоперационной имплантации в опухолевую ткань "зерен" Au, Ra, lr и I.

Новым способом внутритканевой лучевой терапии является подведение непосредственно к опухоли излучения (lr) через чрескожную чреспеченочную холангиостому, что позволяет повышать дозу лучевого воздействия на опухоль.

При проведении химиотерапии применяются чаще всего следующие препараты: 5-фторурацил, митомицин С, адриамицин, фарморубицин, трептозотоцин, метотрексат, BCNU.

Комбинированная терапия существенно улучшает отдаленные результаты.

Предоперационная лучевая терапия и радикальная операция позволяют пережить 2 года 68% больных раком поджелудочной железы.

Комплексная химиолучевая терапия также улучшае отдаленные результаты лечения неоперабельного рака под желудочной железы.

Гормональная терапия - новое направление в лечении рака поджелудочной железы. Рядом авторов экспериментально доказано, что прогестерон, эстрадиол, тамоксифен подавляют в культуре рост клеток рак поджелудочной железы, а сочетание этих препаратов с фторурацилом усиливает его цитостатический эффек Экспериментально-клиническое подтверждение возможности подобной терапии позволило провести курс антиэстрогенной терапии иноперабельного рака поджелудочно железы. Очевидно, что данный вид терапии требует тщательного и длительного изучения.

Литература

1. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак not желудочной железы и внепеченочных желчных щ тей. - М.: Медицина, 1982.
2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудо^ ной железы. - М., 1995.
3. Лапкин К.В., Базилевич Ф.В., Малярчук. В.И. // Xh рургия. - 1991. - № 2. - С. 104-109.
4. Оноприев В.И., Мануйлов А.М. // Клин. хир.- 1982.-№ 11.- С. 14-17.
5. Федоров В.Д. //Хирургия. - 1993. - № 3. - С. 3-7.
6. Andre Т., Balosso J., Louvet С. et al. // Presse Med. -1998. - Vol. 27, No 11. - P. 533-536.

7. Hove J.R., Klimstra D.S., Moccia R.D. et al. // Am Surg. - 1998. - Vol. 228, Ns 1. - P. 87-94.
8. Howard J.M., Jordan G.L. Surgical diseases of th pancreas. - Philadelphia, Lippincott, 1981.
9. Kummerle., Ruckert K. // World J. Surg.- 1984.- Vo, 8. - P. 889-894.
10. McCarthy M.J., Evans J., Sagar G., Neoptolemos J.I // Br.J.Surg.- 1998.- Vol. 85, Ns 3.- P. 320-32'.
11. Nakase A., Matsumoto Y., Uchida K., Honjo I. / Ann. Surg. - 1977. - Vol. 185, № 1. - P. 52-57.
12. Sirinek K. R., Aust J.B. // Surg. din. North. Amer.-1986.- Vol. 66, No 4.- P. 757-777.
13. Thomas P.P. // Hepatogastroenterology. - 1998. - Vo^ 45, № 21. - Р. 610-612.
14. Warren K.W., Choe D.S., Plaza J., Relihem M. /, Ann. Surg.- 1975.- Vol. 181, № 5.- P. 534-5Л
15. Yeo C.J., Сатегоп J.L. // Langenbecks Arch. Surg.-1998. - Vol. 383, Ne 2. - P. 129-133.