Кочуков В.П., кмн
Современная диагностика располагает большим набором различных методов исследования, многие из которых являются альтернативными.
Информированность различных методик при распознавании объемных образований брюшной полости и забрюшинного пространства неравнозначна, что необходимо учитывать при определении показаний и противопоказаний к той или иной методике исследования, а также определении алгоритма обследования.
Мы располагаем опытом обследования и лечения более 100 больных с объемными образованиями (непаразитарными кистами брюшной полости и забрюшинного пространства). На основании собственного опыта и данных литературы мы составили алгоритм обследования с учетом этапности диагностики, при этом каждый этап характеризуется определённым необходимым комплексом исследований.
Определена и разработана классификация показаний к лапароскопическому лечению непаразитарных кист печени.
В учебно-методических рекомендациях рассматриваются непаразитарные кисты печени, надпочечников, селезенки, брюшной полости (исходящие из брыжейки тонкого и толстого кишечника), забрюшинного пространства (дермоидные).
В основу диагностического поиска положен принцип "от неинвазивного и высокочувствительного к сложному и высокоспецифическому".
Проблема диагностики и лечебно-тактических критериев при объемных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства остаётся нерешённой. Кисты печени встречаются примерно у 0,8% населения, а по данным аутопсии, частота невыявленных непаразитарных кист печени достигает 1,86%. У женщин кисты встречаются в 3-5 раз чаще, чем у мужчин, проявляются в период между 30 и 50 годами жизни. Кисты делят на истинные и ложные. Согласно современным патогенетическим подходам, истинные кисты в печени возникают из аберрантных желчных ходов, т.е. во время эмбрионального развития не происходит подключение к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов; отсутствие инволюции этих ходов является причиной развития кист печени.
Ложные кисты развиваются после травматического центрального или подкапсульного разрыва печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты могут также образовываться после лечения абсцесса печени, эхинококкэктомии. Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи. Они чаще встречаются в левой доле печени.
Классификация непаразитарных кист печени по Б.В. Петровскому.
Клиническая симптоматика у больных с поликистозом печени полиморфна и не имеет специфического характера. Наиболее частыми симптомами являлись неопределённые боли в правом подреберье и эпигастральной области, асимметрия живота, определение опухолевидного образования в правом подреберье. Решающий фактор в диагностике принадлежит УЗИ и РКТ брюшной полости. УЗИ-признаки характеризовались наличием множественных округлых или овальных тонкостенных эхонегативных образований, дающих позади себя усиление акустического сигнала и его боковое ослабление. КТ позволяет установить наличие объёмных полостных образований печени в 100% "случаев.
Этапы обследования при объёмных образованиях печени:
Наибольшие дифференциальные трудности возникают при распознавании поликистоза и эхинококкоза печени. В подобных случаях необходимо выполнение серологических реакций - непрямой гемагглютинации (РНГА), латекс-аглютинации, иммуноферментный анализ (ИФА). Наши исследования свидетельствуют о большей значимости этих методов в дифференциальной диагностике поликистоза и эхинококкоза печени.
Радиоизотопное гепатосканирование, ангиография чревного ствола и лапароскопия на современном этапе имеют скорее историческое значение и не позволяют определить объём и характер поражения печени.
Дифференциальная диагностика: с паразитарными кистами, гемангиомой, ретроперитонеальньми опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря. Различают три морфологических типа солитарных кист печени.
В выборе показаний к хирургическому лечению и определении объёма и характера оперативного вмешательства у больных поликистозом печени необходимо придерживаться дифференцированной тактики, которая обусловливает размеры кист и их локализацию, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.
Все оперативные вмешательства при кистах печени делятся на радикальные, условно-радикальные, паллиативные.
При поликистозе печени радикальной операцией считается трансплантация печени.
Условно-радикальные операции:
Паллиативные операции:
По результатам обследования и лечения больных с непаразитарными кистами печени нами предложена следующая классификация показаний к оперативному лапароскопическому лечению.
1. Абсолютные: нагноение, разрыв, кровотечение.
2. Условно-абсолютные:
3. Относительные:
4. Больные с кистами диаметром до 3 см подлежат диспансерному наблюдению.
Использование предложенной классификации позволяет точнее определить показания и противопоказания к лапароскопическому способу хирургического лечения кист печени, улучшить его результаты.
Непаразитарные кисты селезёнки относятся к числу редко встречающихся заболеваний. По данным R. Fowler, к 1952 г. в мировой литературе опубликовано 256 сообщений о данном заболевании. К 1972 г. их количество возросло до 653. Другие авторы приводят ещё более скромную статистику. Ю. А. Земляной указывает, что до 1980 г. в литературе описано немногим более 200 наблюдений за подобными больными.
Непаразитарные кисты селезёнки составляют 0,5 - 2 % от всех её заболеваний.
Известно, что кисты чаще всего встречаются у взрослых в возрасте 20 - 50 лет. При этом мужчины заболевают в 4 раза реже женщин. В то же время заболевание не обходит стороной и детей, о чем свидетельствуют публикации в периодической печати. Локализация кист бывает самой разнообразной. По данным A. Marfici, в нижнем полюсе селезёнки располагается 26 % кист, на выпуклой поверхности - 18 %, на вогнутой - 18 %, в воротах - 14 %, на переднем крае - 12 %, в верхнем полюсе - 9 %, на задней поверхности - 3 % кист.
Существующие классификации предусматривают распределение непаразитарных кист по происхождению, гистогенезу, характеру содержимого. Различают первичные, или истинные, кисты, выстланные эндотелием, и вторичные, или ложные, кисты, лишенные эндотелиальной выстилки.
Истинные кисты составляют четверть всех непаразитарных кист селезёнки. При этом на долю дермоидных кист приходится 10 % кистозных образований данной локализации.
Наибольший удельный вес составляют ложные кисты селезёнки, наблюдающиеся у 75 % больных. Причиной их образования в половине случаев является травма. Определяющим фактором в развитии посттравматических кист служит величина кровоизлияния. Небольшие гематомы, как правило, рассасываются, не оставляя после себя серьезных изменений в ткани селезёнки. В то же время крупные гематомы сопровождаются аутолическим распадом, вследствие чего и образуется фиброзная капсула. При этом псевдокисты чаще возникают из внутриселезёночных, а не субкапсулярных, поверхностных гематом, которые легко прорываются в брюшную полость. По-видимому, к числу казуистических наблюдений следует отнести случаи появления кист после ятрогенных повреждений селезенки при выполнении паранефральных новокаиновых блокад.
В механизме образования псевдокист определенная роль принадлежит и нарушениям кровообращения селезенки (постнекротические кисты) вследствие инфаркта, эмболии или тромбоза селезеночных сосудов. Кисты по характеру содержимого подразделяются на серозные, геморрагические и смешанные. Ориентируясь на состав находящейся в полости кисты жидкости, некоторые авторы выделяют ещё и лимфатические кисты.
Непаразитарные кисты селезенки не имеют патогномоничной клинической картины. Их отличительной особенностью является медленный рост, который и обусловливает длительное, бессимптомное течение заболевания. Первые его признаки появляются лишь тогда, когда кисты достигают больших размеров. С этого момента больные начинают испытывать боли и чувство тяжести в левом подреберье, связанные с растяжением капсулы и связочного аппарата селезенки, а также со сдавлением ею окружающих органов. Нередко боли усиливаются при физической нагрузке и перемене положения тела. Вследствие компрессии увеличенной селезёнкой соседних органов (желудка, толстой кишки) развиваются диспепсические расстройства: отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение распирания и вздутия живота. У ряда больных ухудшается аппетит, снижается масса тела, нарастает слабость, присоединяются запоры. Некоторые из них самостоятельно обнаруживают образование в брюшной полости. Давление на диафрагму кисты, расположенной в верхнем полюсе селезёнки, может обусловить появление одышки, кашля, тахикардии, развитие ателектаза в базальных сегментах левого лёгкого и даже нижнедолевой пневмонии.
Непаразитарные кисты селезёнки представляют значительную опасность в связи с развитием таких грозных осложнений, как нагноение, разрыв, перекрут кистозного образования.
Диагностика кист селезёнки сложна. Судя по данным литературы, это связано не только с отсутствием патогномоничных клинических симптомов, но и недостаточным знакомством широкого круга практических врачей с особенностями обследования подобных больных. Отсюда высокий удельный вес диагностических ошибок, количество которых достигает 70 %. Нередко правильный диагноз устанавливается лишь на операционном столе. В то же время имеются сообщения и об успешной дооперационной диагностике кист селезёнки. Залогом успеха является адекватное обследование больного и правильная интерпретация полученных данных.
Уже осмотр позволяет выявить у некоторых больных асимметрию живота за счет выбухания в левом подреберье. По сводным статистическим данным М. Qureshi и С. Hafher, в 48 % наблюдений удается пропальпировать малоболезненное, ограничено подвижное или неподвижное опухолевидное образование плотноэластической консистенции. При низком расположении кисты может определяться флюктуация.
Обнаружение у больных опухолевидного образования в брюшной полости ставит клинициста перед необходимостью выбора наиболее оптимальных методов исследования с целью уточнения локализации и природы заболевания. Ряд авторов считают, что исследование надо начинать с обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой у части больных удается определить в левом подреберье тень мягкотканного образования, умеренно смещающегося при дыхании, и высокое стояние левого купола диафрагмы. Если учесть, что стенка кисты может обызвествляться и, следовательно, становиться рентгеноконтрастной, то необходимость данного исследования вполне очевидна.
Кисты селезёнки могут оттеснять книзу левую почку, не вызывая при этом смещение мочеточника, не изменяя конфигурацию лоханки и не оказывая влияния на выделительную функцию почек. Н. Л. Кущ и соавторы рекомендуют проводить экскреторную урографию на фоне ретропневмоперитонеума. Применение ретро- и пневмоперитонеума в качестве самостоятельных методов диагностики непаразитарных кист селезёнки себя не оправдало.
Ценным подспорьем в диагностике непаразитарных кист селезёнки является селективная ангиография чревной артерии и её ветвей. К прямым ангиографическим признакам кисты относят наличие бессосудистого участка ("зоны просветления") в проекции увеличенной селезёнки и изменение взаимоотношений в архитектонике внутриселезёночных артерий. Косвенным ангиографическим признаком является смещение близлежащих органов объемным образованием. По мнению В. И. Прокубовского и соавторов, ангиографическая картина при истинных и ложных кистах селезёнки имеет специфические отличительные признаки. Эти авторы считают, что при ложных кистах в отличие от истинных бессосудистая зона располагается по периферии органа, а сосудистый рисунок паренхимы меняется вследствие удлинения, выпрямления и удаления друг от друга внутриселезёночных артерий. Преимущество селективной целиакографии по сравнению с указанными выше методами диагностики заключается в том, что она дает большие возможности для оценки изменений печени, поджелудочной железы и желудка.
Кисты селезёнки следует дифференцировать с целым рядом заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом в первую очередь следует исключить спленомегалии различного генеза, кисты поджелудочной железы и опухоли почек.
Наличие непаразитарной кисты селезёнки является показателем к оперативному лечению. В качестве операционных доступов чаще используется верхняя срединная лапаротомия и косой разрез в левом подреберье. Идеальной операцией при небольших кистах является энуклеация, которую редко удается выполнить. Поэтому хирурги обычно прибегают к спленэктомии. Однако удаление селезёнки не безразлично для организма, так как она выполняет самые разнообразные функции, в том числе защитную, гемопоэтическую, гемолитическую, обладает антибластическими свойствами, регулирует функцию костного мозга и т. д. Поэтому ряд хирургов высказывается в защиту органосохраняющих операций при заболеваниях и повреждениях селезёнки. В литературе имеются сообщения об успешно проведенных резекциях селезёнки при непаразитарных кистах. Подобная операция позволяет сохранять до 70 % здоровой паренхимы селезёнки и обеспечивает её нормальное функционирование. При резекциях селезёнки основное внимание уделяют гемо-стазу, который осуществляют с помощью большого сальника, сосудистых клипс, мелковолокнистого коллагена, микроволновой коагуляции. Эти операции требуют высокой хирургической техники и не всегда доступны широкому кругу хирургов. Вот почему заслуживает внимания предложение некоторых авторов имплантировать фрагменты ткани удаленной селезёнки в большой сальник. Проведенными исследованиями было показано, что достаточно нескольких небольших фрагментов селезёночной ткани общей массой 30-40 г, чтобы компенсировать недостающие функции данного органа. G. Leischallier и соавторы сообщают об успешной аутотрансплантации селезёночной ткани в сальник у больной, оперированной по поводу кисты селезёнки.
Как следует из изложенного, диагностика непаразитарных кист селезёнки сложна. Она требует знания клинических проявлений этого страдания и умения обследовать больных. При выполнении оперативных вмешательств на селезёнке предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям. Если оперативное вмешательство заканчивается спленэктомией, оно должно быть дополнено аутотрансплантацией фрагментов селезёночной ткани в большой сальник.
В последние годы, благодаря развитию лапароскопической хирургии, стало возможным выполнить спленэктомию, домэктомию и аутотрансплантацию фрагментов селезёночной ткани лапароскопическим способом.
Кисты брыжейки кишечника относятся к числу редко встречающихся заболеваний. В.И, Якушин и соавторы (1981г.) нашли в отечественных публикациях описания 279 наблюдений кист указанной локализации. Анализ данных литературы свидетельствует, что кисты чаще встречаются у женщин в возрасте 20-50 лет. Наиболее часто встречающейся локализацией кист является брыжейка тонкой кишки на участке 1-1,5 м от связки Трейтца, но они могут располагаться и в других её отделах. Реже их находят в брыжейке толстой, особенно поперечной ободочной кишки.
Различают первичные, или истинные, кисты, имеющие эпителиальную выстилку, и вторичные, лишённые её. Среди первичных кистозных образований выделяют врождённые (дисэмбриогенетические), опухолевые и паразитарные. М.П. Зарановский (1989г.) в зависимости от локализации выделяет следующие типы кист:
Кисты могут быть одиночными и множественными, однокамерными и многокамерными. По характеру содержимого кисты подразделяют на серозные, хилёзные и геморрагические. По тяжести течения различают неосложнённые и осложнённые кисты.
Выделяют три периода в клиническом течении кисты: бессимптомный период, период клинических проявлений и период осложнений. Обычно первые признаки заболевания появляются тогда, когда кисты достигают больших размеров, больные предъявляют жалобы на чувствительность и боли различной интенсивности в животе. Боли постоянного или приступообразного характера, чаще локализуются в околопупочной или эпигастральной области, иногда боли усиливаются при физической нагрузке, при сгибании туловища. Кисты брыжейки таят в себе опасность развития таких грозных осложнений, как кишечная непроходимость, воспаление, нагноение, перфорация, перекрут кистозного образования, кровоизлияние в его полость.
Диагностика кист брыжейки трудна. У многих больных правильный диагноз выставляется лишь во время операции. Залогом успеха являются адекватное обследование больных и правильная интерпретация полученных данных. Осмотр позволяет выявить у ряда пациентов асимметрию, обусловленную наличием опухоли.
Определённое значение в диагностике кист брыжейки принадлежит обзорной рентгенограмме брюшной полости, при которой у части больных удаётся определить гомогенное затемнение округлой формы с чёткими контурами, смещаемое при пальпации.
Экскреторная урография позволяет получить правильное представление о локализации патологического процесса (брюшная полость или забрюшинное пространство). Известно, что внеорганные забрюшинные опухоли и кисты способны обусловить смещение мочеточника и почек.
В диагностике кист, исходящих из брыжейки толстой кишки, целесообразна ирригоскопия. Она даёт возможность выявить смещение прилежащих отделов толстой кишки или разворот её контуров в стороны.
Существенный прогресс в диагностике кист связан с внедрением в клиническую практику УЗИ и компьютерной томографии, ангиографических методов исследования, которые помогают дифференцировать кистозные образования и истинные опухоли. Наибольшую ценность имеет лапароскопия, основное преимущество которой в том, что она позволяет визуализировать кисту.
Опасность развития тяжёлых осложнений диктует необходимость оперативного лечения кист брыжейки. Выбор оперативного доступа и метода операции определяется размерами и локализацией кисты, наличием осложнений, возрастом и общим состоянием больного. Наиболее перспективным методом является лапароскопическое иссечение стенки кисты.
По происхождению кисты забрюшинного пространства бывают энтерогенными, исходящими из первичных зачатков мочеполовой системы, хилёзными, паразитарными, травматическими. Сюда же относят дермоидные и тератоидные кисты. В большинстве случаев кисты не представляют больших трудностей для современных методов лучевой диагностики. Чаще они локализуются в области корня брыжейки. На сонограммах имеют характерную картину одно- или многомерного полостного образования, заполненного жидкостью и окружённого эхогенной капсулой. Визуализация капсулы зависит от её толщины. На компьютерных томограммах плотность кисты близка к плотности воды.
Своеобразную картину дают эхинококковые кисты. Для них характерно обызвествление капсулы, выявляемое на обзорных рентгенограммах. Ультразвуковое исследование позволяет оценивать размеры, контуры, внутреннюю структуру кистозного образования. Однако при наличии массивного обызвествления капсулы более информативной является компьютерная томография.
Среди редких новообразований надпочечников различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Очень редко встречаются кисты надпочечников. При аутопсии они выявляются в 0,6-0,2% случаев. У женщин они обнаруживаются чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет. В 10-15% случаев кисты выявляются в обоих надпочечниках.
А.Я. Пытель различает следующие виды кист надпочечников:
Для топической диагностики могут быть использованы все методы исследования, которые применяются для визуализации надпочечников. Особо следует выделить УЗИ и компьютерную томографию (КТ).
Правильная диагностика является определяющим условием установления показаний к операции. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей в подавляющем большинстве случаев приводит к выздоровлению.
1. Петровский Б.В. // Хирургические болезни. М. Медицина. 1980. - С.581.
2. Кургузов О П., Кузнецов Н.А., Артюхина Е.Г. Непаразитарные кисты селезенки (Обзор литературы). // Хирургия. - 1990. - ╧ 6 - С. 130 - 134
3. Кургузов О П., Кузнецов Н.А , Артюхина Е.Г. Кисты брыжейки кишечника: обзор // Хирургия - 1991. - ╧ 2. - С. 148-154.
4. Диагностика и хирургическая тактика при доброкачественных объемных образованиях печени. / НН. Малиновский, А.А. Мовчун, А.Г. Абдулаев и др. // Хирургия - 1997. - ╧ 2. - С.21-23.
5. Органосберегающие операции "при доброкачественных новообразованиях селезенки / В А Кубышкин, B.C. Помелов, В.В. Увиркун и др. // Хирургия. -1998.-╧ 2 -С 28-31
6. Спиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний печени. / В.Д. Федоров, Г.Г. Кармазановский, В.А.Кубышкин и др. // Хирургия. - 1998. -╧5.-С.9-15.
7. Лапароскопичекие вмешательства при кистах печени и селезенки: Тез. докл. 1-го Всерос. съезда по эндоскоп, хирургии (Москва, 24-25 февр. 1998 г.) / В.Н Филижанко, Е Г. Шеменева, А.М Фомин и др. // Эндоскоп, хирургия -1998.-╧ 1.-С.56
8. Симультанные операции при кистах печени и хроническом калькулезном холецистите: Тез. докл. 1-го Всерос. съезда по эндоскоп, хирургии (Москва, 24-25 февр. 1998 г.) / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, Д.Б. Чистяков, С.И. Пешехо-нов. // Эндоскоп, хирургия. - 1998. - ╧ 1. - С.6.
9. Алгоритм дифференциально - диагностического поиска при объемных образованиях печени/ А.А. Мовчун, Н.Н. Малиновский, А.Г. Абдулаев и др. // Хирургия - 1998. - ╧ 6. - С.54 - 58.
