Н.П. Агафонов, В.П. Башилов

Острый холецистит занимает одно из первых мест в структуре экстренной госпитализации в хирургические стационары. И если по поводу острого калькулезного холецистита у пациентов с невысокой степенью операционного риска есть единое мнение о тактике лечения заболевания (таких больных оперируют в ближайшие 24-48 часов пребывания в стационаре после проведения консервативной терапии, являющейся в случае ее неэффективности предоперационной подготовкой), то по поводу лечения пациентов, страдающих острым холецистопанкреатитом, консенсуса среди хирургов нет. Большинство, рассматривая острый холецистопанкреатит как осложнение желчнокаменной болезни, тем не менее, предлагает подходить к лечению этого сочетанного заболевания так же, как к острому панкреатиту другой этиологии, то есть отдают предпочтение консервативным методам лечения.

Мы проанализировали результаты обследования и лечения 636 больных с клиническим диагнозом острый холецистопанкреатит, госпитализированных в Центральную клиническую больницу за период с 1986 по 1998 год.

Среди обследованных нами больных были лица обоего пола в возрасте 20-90 и более лет (табл. 1). Как видно из таблицы, женщины болеют холецистопанкреатитом в 2 раза чаше мужчин, что обусловлено большим распространением желчнокаменной болезни среди женщин.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет	Мужчины		Женщины		Всего больных
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
20-29	-	-	6	0,94	6	0,94
30-39	6	0,94	8	1,26	14	2,2
40-49	27	4,25	38	5,97	65	10,22
50-59	22	3,46	85	13,36	107	16,82
60-69	79	12,42	103	16,20	182	28,62
70-79	51	8,02	109	17,14	160	25,16
80-89	23	3,62	68	10,69	91	14,31
свыше 90	6	0,94	5	0,79	11	1,73
Всего...	214	33,65	422	66,35	636	100

Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ) позволило значительно улучшить диагностику заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. УЗИ выполнялось всем больным сразу же при поступлении в стационар, что позволило установить диагноз у 591 (92,92%) больного. УЗ-признаки острого холецистопанк-реатита представлены в табл. 2.

Таблица 2

Ультразвуковые признаки острого холецистопанкреатита

УЗ - признаки	Абсолютное число наблюдений	% от общего числа больных
Конкременты в желчном пузыре, в том числе: мелкие (до 0,5 см) от 0,5 до 1 см	511 156 195	80,35 24,53 30,66
Акустически неоднородное содержимое желчного пузыря	52	8,18
Холестероз слизистой желчного пузыря	31	4,87
Увеличение размеров желчного пузыря	386	60,69
Утолщение стенки желчного пузыря	207	32,55
Двойной контур стенки желчного пузыря	143	22,48
Расширение холедоха	83	13,05
Подозрение на конкременты холедоха	32	5,03
Увеличение размеров поджелудочной железы	291	45,75
Признаки отека парапанкреатической клетчатки	87	13,68
Уплотнение ткани поджелудочной железы	312	49,06
Снижение эхогенности	43	6,76
Наличие свободной жидкости в брюшной полости	51	8,02

Наличие мелких конкрементов, неоднородной желчи и холестериновых микролитов выявлено у 434 больных, что составило 68,24% от общего числа больных.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполнена 217 больным. Показанием для нее служили: анамнестические указания на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствие объективного обследования желудка и двенадцатиперстной кишки в течение года, рвота с примесью солянокислого гематина, так называемой "кофейной гущи". Целью исследования являлось исключение обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолевого поражения желудка, а также уточнение возможного источника кровотечения. При эндоскопическом исследовании особенно важна информация о состоянии зоны большого дуоденального сосочка (БДС). В 107 случаях был выявлен папиллит, что косвенно указывает на повреждение БДС, возможно, мигрировавшим через него конкрементом. При первичном исследовании, кроме того, важно оценить технические возможности выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

При исследовании биохимических показателей сыворотки крови у всех 636 больных выявлено повышение уровня амилазы от 252 до 6378 ЕД/л, у 471 (74,06%) пациента отмечено повышение уровня билирубина, преимущественно за счет прямой фракции, в сочетании с умеренной гиперферментемией, что является в определенной степени свидетельством холестаза.

Всем 495 пациентам, которым была показана операция, выполнялась интраоперационная холангиография. В 271 (54,75%) случае выявлен заброс контрастного вещества в проток поджелудочной железы при интраоперационной холангиографии. В то же время в 50 (10,10%) случаях, когда заброс контрастного вещества в протоки поджелудочной железы на интраоперационной холангиограмме не обнаружен, он выявлялся при фистулографии, производимой через 7-11 суток после операции. Таким образом, при помощи интраоперационной холангиографии и/или послеоперационной фистулографии у 321 (64,85%) больного был выявлен рефлюкс контрастного вещества в проток поджелудочной железы, что является объективным подтверждением наличия "общего канала". Отсутствие рефлюкса контрастного вещества в проток поджелудочной железы при интраоперационной холангиограмме может наблюдаться вследствие отека головки поджелудочной железы, что повышает давление в протоковой системе последней, и условия к забросу желчи в панкреатические протоки появляются в послеоперационном периоде при разрешении отека головки поджелудочной железы. Обобщенные результаты рентгенологического исследования желчных протоков представлены в табл. 3.

Таблица 3

Данные рентгенологического исследования желчных протоков

Вид исследования	Наличие заброса контрастного вещества в проток поджелудочной железы
Только интраоперационная холангиография	271 (54,75%)
Только фистулография	185 (37,37%)
Интраоперационная холангиография + фистулография	135 (27,27%)

Особо следует отметить, что при проведении рентгенологических исследований мы старались избежать заброса контрастного вещества в протоковую систему поджелудочной железы, чтобы исключить спровоцированное самой манипуляцией усугубление течения острого панкреатита.

Таким образом, при анализе полученных результатов мы склоняемся к выводу, что микролитиаз и наличие "общего канала" являются основными условиями для сочетанного поражения желчного пузыря и поджелудочной железы.

До 1997 года мы придерживались так называемой активно-выжидательной тактики ведения больных с острым холецистопанкреатитом. Суть ее заключалась в том, что преимущество отдавалось консервативной терапии, а показаниями к оперативному лечению служили:
- деструктивный холецистит;
- деструктивный панкреатит;
- перитонит;
- выраженная желтуха;
- прогрессивное ухудшение общего состояния больного.

Подобная тактика использовалась у 605 больных, что составило 95,13% от общего числа обследованных. Из 605 больных 49 (8,10%) оперированы в ранние сроки (в 1-3 сутки от начала заболевания).

Показанием к операции служила неэффективность или малая эффективность проводимого консервативного лечения. Всем больным данной группы выполнена холецистэктомия, дренирование холедоха, кроме того 5 пациентам была выполнена холедохолитотомия, а 11 больным с панкреонекрозом - дренирование сальниковой сумки. В пользу подобной хирургической тактики при остром холецистопанкреатите, т.е. Холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков, высказывается большинство отечественных хирургов [1-3]. По сообщениям зарубежных авторов так называемым "золотым стандартом" в лечении острого панкреатита желчнокаменной этиологии считается ЭПСТ как первый этап лечения [4-5]. Обоснованием данной тактики служит микролитиаз, обнаруживаемый в 35% случаев. Однако следует отметить ряд негативных моментов: 1) после экстренной ЭПСТ в 8% случаев возникают осложнения, в том числе около 2% составляют летальные исходы; 2) нарушение сфинктерного аппарата протоковой системы небезразлично для пациентов, особенно в ситуациях высокого слияния желчевыводящих протоков и протоков поджелудочной железы, что может вести к развитию хронического панкреатита за счет заброса дуоденального содержимого в протоковую систему; 3) ЭПСТ может привести в последующем к рубцовой стриктуре терминального отдела протоков, что в свою очередь ведет к развитию хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе.

415 (68,60%) больных (1-я группа) оперированы в более поздние сроки от поступления, после полного купирования клинических проявлений холецистопанкреатита и нормализации уровня амилазы крови. У 30 пациентов данной группы выявлен холедохолитиаз (1а группа). Этим пациентам выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия. Кроме того, 21 больному выполнено дренирование холедоха по Холстеду, а у 9 больных холедох дренирован по Керу. У 201 больного при отсутствии изменений на холангиограмме оперативное вмешательство ограничивали только холецистэктомией (1б группа). 184 больным (1в группа), кроме холецистэктомии, было выполнено наружное дренирование холедоха по Холстеду (у 130 больных на интраоперационной холангиограмме отмечен затрудненный сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, а у 54 - дренирование общего желчного протока выполнено несмотря на удовлетворительные результаты рентгенологического исследования). В этих группах нами проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода. В группе 16 у 32 (15,92%) больных отмечалась амилаземия, а у 10 (4,98%) пациентов - послеоперационный панкреатит. В группе 1в лишь в 9 (4,89%) случаях отмечалась непродолжи-тельная амилаземия (табл. 4).

Таблица 4

Течение послеоперационного периода у больных холецистопанкреатитом, оперированных после стихания воспалительного процесса

Операция	Всего	Амилаземия	Панкреатит
Холецистэктомия + холедохолитотомия +дренирование холедоха (группа 1а)	30	4 (13,33%)	1 (3,33%)
Холецистэктомия (группа 16)	201	32 (15,92%)	10 (4,98%)
Холецистэктомия + дренирование холедоха (группа 1в)	184	9 (4,89%)	-

При ретроспективном анализе операционных находок мы не выявили связи острого панкреатита с деструктивным холециститом, даже такие состояния, как эмпиема желчного пузыря, перепузырные абсцессы не сопровождались значительным воспалением поджелудочной железы. В 11 случаях при фистулографии была выявлена стойкая стриктура терминального отдела холедоха, которая в 5 наблюдениях сочеталась с наличием резидуальных мелких конкрементов, не обнаруженных на интраоперационной холангиограмме. Этим больным проведена ЭПСТ, а наличие разгрузочного дренажа холедоха являлось страховкой от рецидива панкреатита. Кроме того, мы обратили внимание на некоторые факторы, способствующие развитию послеоперационного панкреатита:

1. Послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта, приводящий к повышению давления в двенадцатиперстной кишке;

2. Спазм сфинктера Одди;

3. Наличие в общем желчном протоке сгустков желчи, хлопьев и мелких конкрементов, не обнаруженных при рентгенологическом исследовании.

Вышесказанным объясняется довольно большой процент послеоперационной амилаземии (15,92%) и случаи острого панкреатита с четкими клиническими проявлениями (4,98%) в послеоперационном периоде в группе больных без дренирования желчных протоков.

С 1997 года мы начали отходить от принятой до этого тактики ведения больных. В течение 1997-1998 гг. 31 пациент был прооперирован с той или иной степенью отступления от стандартных схем объема и сроков оперативного вмешательства (2-я группа).

Из этой группы 19 пациентов с острым холецистопанкреатитом были оперированы в ближайшие 24 часа после поступления "открытым" хирургическим методом (2а группа). Консервативная терапия у них начиналась в полном объеме сразу после поступления, но рассматривалась в большей степени как предоперационная подготовка. У всех больных диагностирован острый отечный панкреатит, ферментативный холецистит, местный прободной перитонит. Больным этой группы выполнена холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду. Послеоперационный период протекал гладко. Лишь у одного больного отмечен, не потребовавший оперативного вмешательства, желчный затек после удаления дренажа холедоха. Все больные выписаны в сроки 10-14 дней после операции в удовлетворительном состоянии.

12 пациентам этой группы проведено оперативное вмешательство с использованием малоинвазивных методик (26 группа). Была применена оригинальная техника лапароскопического дренирования холедоха через культю пузырного протока.

Упоминаний о подобной оперативной методике в доступной нам литературе обнаружено не было, поэтому ниже приводим достаточно подробное ее описание.

В брюшную полость вводили 4 троакара в стандартных точках (10 мм троакары в околопупочной области и эпигастральной области, два 5 мм троакара в правом подреберье). Операцию начинали с пунктирования желчного пузыря в области дна. Этой манипуляцией преследовали две цели: профилактику миграции мелких конкрементов через пузырный проток в холедох и облегчение манипули-рования в области шейки желчного пузыря. После этого производили препарирование шейки желчного пузыря. Особенностью этого этапа операции являлось то, что в условиях "стекловидного" отека, который наблюдался в 100% случаев, отмечалась недостаточная коагуляция мелких сосудов при обычной экспозиции коагулятора. Коагуляция мелких сосудов осуществлялась более продолжительно, критерием служило прекращение эффекта "закипания" жидкости, после чего в режиме резания рассекали ткани коагулированного участка. Производили выделение пузырного протока, который клиппировали в проксимальной части. Ниже клипа пузырный проток вскрывали приблизительно на треть его диаметра. Диссектором проверяли наличие конкрементов в пузырном протоке. У 4 пациентов при подобной манипуляции удалены 1-4 конкремента из пузырного протока. Далее ниже и латеральное среднего троакара в правом подреберье через отдельный прокол передней брюшной стенки в брюшную полость вводили 2 мм (7 случаев) или 5 мм (2 случая) троакар для проведения дренажа в холедох, диаметр троакара зависел от диаметра пузырного протока. Конец дренажной трубки захватывали зажимом и выводили на переднюю брюшную стенку через эпигастральный троакар, обвязывали кетгутом на атравматической игле, затем погружали в брюшную полость. Заднюю стенку пузырного протока прошивали. Дренаж проводили через пузырный проток в холедох и фиксировали завязыванием кетгута. Герметизацию пузырного протока осуществляли дополнительной лигатурой. Пузырный проток полностью пересекали и дальше выполняли лапароскопическую холецистэктомию. Дренаж холедоха открывали сразу же после дренирования; в 4 наблюдениях отмечали отхождение мелких конкрементов по дренажу.

В 3 случаях, когда эндоскопическое дренирование холедоха было технически невозможно из-за выраженных воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря, выполнялась лапароскопическая холецистэктомия и минилапаротомия для дренирования холедоха по Холстеду. Желчный пузырь фиксировался зажимом, проведенным через латеральный троакар. Культю пузырного протока фиксировали зажимом, проведенным через срединный троакар, ниже срединного троакара производили минилапаротомию (до 5 см). Желчный пузырь извлекали. Используя срединный троакар для проведения дополнительного инструмента, а видеокамеру для дополнительного освещения зоны операции, выполняли дренирование холедоха через культю пузырного протока.

Подобная хирургическая техника позволяла минимизировать операционную травму, особенно в области поджелудочной железы, что в условиях острого воспаления последней немаловажно. Лапароскопическая техника также позволяла выполнить полноценную ревизию внутренних органов живота, а в случаях развития перитонита произвести адекватную санацию и дренирование брюшной полости.

У подавляющего большинства пациентов, оперированных в плановом порядке, имел место острый отечный панкреатит (97,8%), и лишь у 2,2% больных во время операции обнаружены очаги стеатонекрозов в большом сальнике как свидетельство перенесенного жирового панкреонекроза. При гистологическом исследовании желчного пузыря в 93% был обнаружен хронический холецистит, в 6,5% - хронический холецистит с обострением и лишь в 3,5% - острый флегмонозный холецистит. Сочетание морфологических форм острого холецистита и панкреатита представлены в табл. 5.

Таблица 5

Сочетание морфологических форм холецистита и панкреатита у пациентов, оперированных в экстренном порядке

Морфологические формы острого холецистита	Количество пациентов	Острый отечный панкреатит	Жировой панкреонекроз	Геморрагический панкреонекроз
Хронический холецистит с обострением	34	29	5	-
Острый флегмонозный и флегмонозно-язвенный холецистит	39	27	8	4
Острый гангренозный холецистит	7	5	2	-
Всего . . .	80	61	15	4

Как видно из таблицы, не отмечается достоверной связи деструктивных форм холецистита с деструктивными изменениями поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В связи с этим проведен анализ зависимости длительности заболевания и частоты обнаружения деструктивных форм острого холецистопанкреатита.

На основании полученных данных мы пришли к выводу, что в результате миграции желчного конкремента и временной его фиксации в ампуле большого дуоденального сосочка возникает гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы и желчевыводяших протоков, вызывая забрасывание желчи в протоки поджелудочной железы. Это в свою очередь ведет к внутрипротоковой активизации ферментов поджелудочной железы. На первом этапе возникает отечный панкреатит с проникновением в брюшную полость выпота, содержащего высокие концентрации активных ферментов поджелудочной железы. Развитие жирового панкреонекроза зависит от сроков экспозиции (нахождения) выпота в брюшной полости, а следовательно, появляется возможность предотвратить развитие жирового панкреонекроза ранним удалением выпота из брюшной полости и декомпрессией желчных протоков, что устраняет патогенетический механизм развития панкреатита. В своих наблюдениях мы только у 4 больных диагностировали геморрагический панкреонекроз, который в 3 случаях локализовался в головке, а в 1 случае были поражены головка и тело поджелудочной железы, причем длительность желчнокаменной болезни с рецидивирующими приступами острого панкреатита у этих больных была от 5 до 10 лет.

Среди оперированных в плановом порядке (после стихания острого приступа холецистопанкреатита) больных (415) холедохолитиаз выявлен у 30 пациентов (7,23%). Этим больным выполнена холедохолитотомия. У пациентов, оперированных в экстренном порядке (80), он выявлен у 15 (18,75%). 7 больным выполнена холедохолитотомия. 4 больным - бужирование терминального отдела холедоха через культю пузырного протока и дренирование холедоха. У этих больных при контрольной интраоперационной холангиограммс теней, подозрительных на конкременты холедоха, не обнаружено. У 4 больных при эндоскопической холецистэктомии и дренировании холедоха через культю пузырного протока на интраоперационной холангиограмме в общем желчном протоке определялись тени, подозрительные на конкременты. У них операция завершена дренированием холедоха. На контрольных фистулографиях, произведенных в послеоперационном периоде, патологии желчных протоков у этих больных не обнаружено. Большая частота конкрементов в желчевыводяших протоках в зависимости от сроков оперативного пособия также свидетельствует в пользу "миграционной" теории возникновения острого холецистопанкреатита.

Таким образом, наличие острого холецистопанкреатита является показанием к срочному оперативному вмешательству, которое предпочтительно выполнять эндоскопически, а в условиях острого холецистопанкреатита достаточным объемом оперативного пособия является холецистэктомия с декомпрессионным дренированием холедоха. Вопрос о необходимости РХПГ с возможной ЭПСТ следует решать в плановом порядке после стихания острых воспалительных явлений, по результатам контрольной фистулографии.

Литература

1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина. 1995. - 512 с.
2. Кутя ков М. Г., Ермолаев В. А., Баскаков В. А. // Хирургия. - 1991. - № II. - С. 57-60.
3. Магомедов А. 3. Заболевания желчных путей и их лече-ние. - Махачкала: Дагнигоиздат, 1989. - 176 с.
4. Нестеренко Ю. А., Шаповальянц С. Г., Лаптев В. В., Михайлусов С. В. // Хирургия. - 1994. - № 1. - С. 3-6.
5. Cotton P. В., Vallon A.G. // Br. J. Surg. - 1981. -Vol. 68. - P. 373-377.
6. Hammarstorm L. E., Andersson R., Stridbeck H. et al. // World J. Surg.- 1999.- Vol. 23.- P. 12-16.
7. Neoptolemos J. P. // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. -P. 547-553.