Хронический панкреатит
О. Н. Минушкин
Термином "хронический панкреатит" (ХП) обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазопрогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист, кальцификатов и конкрементов, с различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций.
В клиническом плане хронический панкреатит представляет собой динамичную, плохо поддающуюся определению болезнь, эволюция которой определяется прогрессирующей деструкцией ткани железы и возникновением локальных осложнений. Это очень важное определение, которое показывает, что только динамическое наблюдение за больным позволяет определить факторы, темп прогрессирования, стадию, характер и эффективность лечебных мероприятий.
Основными причинами развития ХП являются интоксикация алкоголем и заболевания билиарной системы (желчнокаменная болезнь и др.). Алкогольные панкреатиты фиксируются у 25-50% болеющих (в основном мужчин), холепанкреатиты - у 25-40% (в основном женщин). К этим двум главным этиологическим группам примыкает третья - патология области большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулы и дивертикулиты, опухоли, язвы и др.). Четвертую группу составляют различные причины и факторы: травмы, панкреотоксические лекарства (иммунодепрессанты, антибиотики, сульфанилами ды, натрийуретики - гипотиазид, фуросемид; непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикоидные гормоны, эстрогены, первое поколение блокаторов Н2-рецепторов гистамина и многие другие), инфекции (в том числе вызываемые вирусами гепатитов В и С, эпидемического паротита), гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, сосудистые заболевания, болезни соединительной ткани и др.
Раньше около 5% ХП относили к идиопатическим. В настоящее время, используя современный диагностический комплекс, удается установить этиологию этой группы. У 85% больных ХП связан либо с алкогольным поражением, либо с желудочно-кишечными болезнями (ЖКБ), либо с патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, либо с другим вариантом метаболического поражения.
В последние два десятилетия отмечается рост заболеваемости хроническим и острым панкреатитом. Частично это можно объяснить улучшением диагностики заболевания, однако увеличение числа случаев острого панкреатита, по данным патологоанатомических исследований, свидетельствует об истинном учащении заболеваемости. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением случаев ЖКБ. В последнее время заметно увеличилось количество осложнений и все более четко фиксируется связь ХП с карциномой поджелудочной железы.
Говоря о патогенезе хронического панкреатита, следует отметить, что аутопереваривание, выступающее как основной патогенетический фактор, обуславливающий быструю тканевую деструкцию в большинстве случаев острого панкреатита, является ведущим в части случаев прогрессирования хронического панкреатита.
Второй, достаточно часто встречающийся механизм прогрессирования ХП, - отложение белковых преципитатов в мелких протоках ПЖ (алкогольный, голодный, или метаболический вариант ХП, старческий) и, наконец, еще один механизм, недостаточно изученный, - вирусные формы, при которых аутопереваривание не является основным механизмом прогрессирования. Наконец, при всех формах и вариантах патогенеза ХП заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток железы и повышению в них уровня цАМФ, который в свою очередь способствует активации транспорта Са+ в клетки. В результате этого происходит избыточное насыщение клеток кальцием, чрезмерное накопление его в митохондриях, что ведет к разобщению окисления и фосфорилирования. Далее наступает фаза деэнергизации клеток и нарастание процессов дистрофии.
Классификация хронического панкреатита
Вопросы классификации имеют очень важное значение, так как отражают современные взгляды об этиологии и патогенезе конкретной патологии, определяют клинические варианты болезни, современные диагностические и лечебные подходы. Длительное время в этом плане доминировали разработки I Международного симпозиума по панкреатиту в Марселе (1962 г.). В принятой на нем классификации были выделены острый и хронический панкреатит, который был разделен на рецидивирующую, безболевую с экзо- и эндокринной недостаточностью и болевую формы. Эта классификация была близка к классификации, предложенной Н. И. Лепорским в 1951 году и принятой на пленуме Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Черновцы, 1971 г.), где было предложено еще выделить и псевдотуморозную форму хронического панкреатита. Дальнейшие разработки классификации, в основном хирургами, предлагали выделить хронический панкреатит паренхиматозный, без поражения протоков и протоковый хронический панкреатит, протекающий с расширением и деформацией главного панкреатического протока.
На II Международном симпозиуме в Марселе (1983 г.) вновь были рассмотрены вопросы классификации. Было решено отказаться от выделения острого рецидивирующего панкреатита и хронического рецидивирующего панкреатита, поскольку на практике их не удается четко разделить. Принято решение выделить следующие формы хронического панкреатита:
1. Хронический панкреатит с фокальным некрозом, сегментарным
некрозом, сегментарным или диффузным фиброзом, с наличием (или без):
а) кальцинатов;
б) расширения и деформации протоков железы;
в) воспалительной инфильтрации, формирования кист.
2. Хронический обструктивный панкреатит, для которого характерны расширение и (или) деформация протоков, атрофия паренхимы, диффузный фиброз проксимальнее места окклюзии протоков.
В зависимости от клинической симптоматики предложено выделить ХП:
1. Латентный (без отмеченных клинических проявлений болезни);
2. Болевой (характеризующийся периодическими или постоянными болями в животе);
3. Безболевой, протекающий с экзо- и (или) эндо-кринной недостаточностью ПЖ, с осложнениями или без таковых.
При несомненном прогрессе и достоинствах Марсельской (1983 г.) классификации, она не применима в широкой клинической практике, потому что для ее использования необходимо выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и биопсии поджелудочной железы с последующим гистологическим исследованием, что встречает большие, почти непреодолимые трудности. Отсюда вытекает необходимость создания классификации близкой к Марсельской, но базирующейся в основном на клинико-лабораторных показателях и данных, полученных с помощью ультразвукового (УЗИ) и компьютерно-томографического (КТ) исследования.
В этом отношении промежуточное значение имела классификация хронического панкреатита (Рим, 1989 г.), которая предлагала разделить его на:
1. Хронический кальцифицирующий панкреатит;
2. Хронический обструктивный панкреатит;
3. Хронический фиброзно-индуративный панкреатит;
4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
Она также не решила всех вопросов, которые стояли и стоят перед клиницистами, и сохранила для своей реализации сложные инвазивные исследования.
В этом отношении особого внимания заслуживает классификация хронического панкреатита, предложенная В. Т. Ивашкиным, А. И. Хазановым и др. (1990 г.), которая избавила в значительной степени классификационные подходы от сложных исследований и приблизила ее к нуждам практической медицины. Так, они предлагают выделить следующие варианты ХП.
По морфологическим признакам:
1. Интерстициально-отечный;
2. Паренхиматозный;
3. Фиброзно-склеротический (псевдотуморозный);
4. Гиперпластический (псевдотуморозный);
5. Кистозный.
Интерстициально-отечный ХП на высоте обострения (по данным УЗИ и КТ) характеризуется умеренным увеличением размеров ПЖ. Вследствие отека собственно железы и паренхиматозной клетчатки контуры ПЖ визуализируются нечетко; структура ее представляется неоднородной, встречаются участки как повышенной, так и пониженной плотности; отмечается неоднородная эхогенность. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, контуры - четкими. В отличие от острого панкреатита часть морфологических изменений оказывается стабильной (в большей или меньшей степени сохраняются участки уплотнения железы). У большинства больных выраженных изменений системы протоков не обнаружено.
Для паренхиматозного варианта ХП характерна значительная продолжительность заболевания. Паренхиматозный вариант ХП характеризуется значительной продолжительностью заболевания, чередованием периодов обострения и ремиссий. Боли в период обострения менее выражены, амилазный тест оказывается положительным реже и уровень повышения меньше. Более чем у половины больных фиксируются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифекалия, склонность к поносу, который относительно легко купируется ферментными препаратами. По данным УЗИ и КТ, размеры и контуры ПЖ существенно не изменены, стабильно отмечается равномерное уплотнение железы. Изменений протоков у большинства больных не выявляется. В период ремиссии у некоторых больных периодически возникают боли в животе.
Фиброзно-склеротический вариант ХП - анамнез продолжительный, более 15 лет. Практически у всех больных фиксируется внешнесекреторная недостаточность ПЖ, интенсивные боли, не купирующиеся лекарственной терапией. Почти у всех больных наблюдаются нервно-психические нарушения: быстрая истощаемость, пониженный фон настроения, явления депрессии, фиксация на болезненных ощущениях и др. Исчезает четко выраженная грань между обострением и ремиссией. Амилазный тест в половине случаев оказывается отрицательным. Осложнения часты, а характер их зависит от преимущественной локализации процесса (в головке - нарушения пассажа желчи; в хвосте - нарушение проходимости селезеночной вены и надпочечная форма портальной гипертензии). По данным УЗИ и КТ, размеры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, неровные, нередко выявляются обызвествления. У части больных - расширение протоковой системы железы.
Гиперпластический вариант ХП встречается приблизительно у 5% больных. Заболевание протекает длительно (как правило 10 лет). Боли носят выраженный характер и постоянны, как правило фиксируется недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Иногда поджелудочная железа может пальпироваться; амилазный тест положительный только у 50% больных. По данным УЗИ и КТ, ПЖ или отдельные части ее резко увеличены. В плане дифференциальной диагностики (с опухолью ПЖ) целесообразно проведение пробы с лазиксом, а также повторное исследование сыворотки крови на опухолевые маркеры.
Кистозный вариант ХП встречается в 2 раза чаще, чем гиперпластический. Выделяется он в отдельный вариант, так как характеризуется своеобразной клиникой (боли умеренные, но почти постоянные); амилазный тест, как правило, положительный и сохраняется продолжительное время. По данным УЗИ и КТ, ПЖ увеличена, есть жидкостные образования, участки фиброза и обызвествления. Протоки, как правило, расширены. Обострения частые и не всегда имеют видимую причину.
По этиологии предлагается выделить:
1. Билиарно-зависимый;
2. Алкогольный;
3. Дисметаболический;
4. Инфекционный;
5. Лекарственный;
6. Идиопатический.
Этот раздел позволяет правильно построить программу обследования больного (желчный пузырь, органы-мишени при алкогольной болезни, которая, как правило, представляет собой системное заболевание). Среди других, менее многочисленных этиологических групп все большее место начинает играть лекарственный панкреатит (наиболее значимые лекарственные препараты перечислены выше, а в плане диагностики следует особое внимание уделить данным анамнеза, как непосредственного, так и отдаленного).
Дисметаболические формы ХП наблюдаются при сахарном диабете (непанкреатический вариант), гиперпара тиреозе, гиперлипидемическом синдроме (в т. ч. и семейная гиперхолестеринемия), гемохроматозе. Сюда же с полным правом могут быть отнесены старческий ХП и голодный - аналог трофического ХП.
Инфекционное происхождение ХП вероятно в случае выявления его в репликативную фазу вирусного гепатита В, С, при обнаружении цитомегаловирусной и других вирусных инфекций.
По клиническим проявлениям предлагается выделить:
1. Болевой вариант;
2. Гипосекреторный;
3. Астено-невротический (ипохондрический);
4. Латентный;
5. Сочетанный.
По характеру клинического течения:
1. Редко рецидивирующий вариант;
2. Часто рецидивирующий вариант;
3. С постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита.
Говоря о клинической картине хронического панкреатита, следует отметить заметный прогресс в разработке вопросов клиники. Она перестает быть академически безликой (или однообразной). В клинической картине хронического панкреатита выделяются 3 периода:
I - начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. В этот период основным проявлением являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота при поражении головки поджелудочной железы; в эпигастральной области при преимущественном поражении тела ПЖ и в левом подреберье при поражении хвоста поджелудочной железы; опоясывающий характер болей связан с парезом поперечной ободочной кишки и не является частым. Диспепсический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении первым;
II - это стадия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (как правило, после 10 лет течения). В этот период боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному), который определяет клинику этого периода; боли становятся менее "выразительными" и их может не быть;
III - осложненный вариант течения хронического пакреатита (в любом периоде). Он характеризуется изменением привычного варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, их иррадиация, динамика под влиянием лечения. Более "упорно" представлен и диспепсический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата поджелудочной железы с достаточно высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов - так гиперамилаземия может держаться неопределенно долгий период времени, это же можно встретить и при инфекционных осложнениях.
Принято выделять следующие осложнения хронического панкреатита:
1. Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты);
2. Инфекционные:
- воспалительные инфильтраты,
- гнойные холангиты,
- септические состояния,
- реактивный плеврит, пневмония;
3. Редкие осложнения:
- подпеченочная форма портальной гипертензии,
- хроническая дуоденальная непроходимость,
- эрозивный эзофагит,
- гастродуоденальные изъязвления с кровотечени ем,
- синдром Мэллори-Вейса,
- гипогликемические кризы,
- абдоминальный ишемический синдром.
В данный раздел не внесены кисты и псевдокисты, так как они вошли в классифицированный вариант кистозного ХП. Говоря об осложнениях, следует подчеркнуть, что важен активный поиск их, особенно в ситуации, когда изменяется клиническая картина болезни, не находящая объяснений с обычных позиций. Рассматривая отдельные виды осложнений, следует отметить, что нарушение оттока желчи носит, как правило, кратковре менный характер; кисты и абсцессы надежно регистриру ются УЗИ и КТ. При рассмотрении инфекционных осложнений следует помнить, что возможны абсцессы костной ткани. Сдавление воротной и селезеночной вен воспалительно измененной ПЖ (преимущественно тело и хвост) встречается часто, а фиксируется довольно редко.
Диагностика хронического панкреатита
Сложности диагностики ХП заключаются в том, что его клиническая картина сходна с клиникой заболеваний органов, анатомически и функционально связанных с поджелудочной железой, и нередко обострение заболеваний этих органов приводит или провоцирует обострение ХП. Исходя из этого, процесс распознавания ХП можно разделить на несколько этапов:
1. Исключение других синдромосходных заболеваний, таких, как гастродуоденальные язвы, карциномы желудка и ободочной кишки, хронический антральный гастрит, хронический энтерит, хроническая артериомезентериальная непроходимость, острый и обострение хронического вирусного гепатита, обострение хронического холецистита и др. Необходимо рациональное обследование больных для исключения перечисленных заболеваний.
2. Выявление внешнесекреторной недостаточности поджелудочной
железы:
а) общеклинические признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ (полифекалия
свыше 400 г в сутки, стеаторея более 9% при содержании в суточном рационе 100
г жиров. Для уточнения причин стеатореи рекоменду ется проводить бен-тираминовый
тест, который положителен у больных ХП и a-ксилозный тест, который при ХП дает
отрицательный результат;
б) лабораторные тесты:
- секретин-панкреазиминовый тест (церулиновый);
- ПАБК-тест (бентираминовый): оценка результатов нагрузки 0,5 г трипситида парааминобензойной
кислоты (бентирамин). Мочу собирают на протяжении 6 час. Патологическим результат
считают в том случае, если менее 50% бентирамина выделилось с мочой;
- Луид-тест. Его выполняют путем нагрузки пищевой смесью (15 г оливкового масла,
15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, до 300 мл дистиллированной
воды). Результаты исследования панкреатического секрета в Луид-тесте близки
к результатам секретин-панкреозиминового теста.
3. Определение активности патологического процесса
в ПЖ:
а) амилазный тест - эффективность исследования амилазы зависит от времени забора
исследуемого материала по отношению к обострению процесса. Существует модель
динамики амилазы в сыворотке и моче. Уровень и результаты зависят от того, когда
проведено исследование. Результаты могут быть несходными с моделью в случае
осложнений (см. выше), а также в случае вирусных панкреатитов;
б) липазный тест - обладает преимуществом перед амилазным, потому что имеет
другую динамику выделения и по сравнению с амилазным тестом его диагностическая
значимость является более продолжительной;
в) эластазный тест (иммуноферментный метод). Его основное достоинство заключается
в том, что гиперферментемия сохраняется дольше, чем при изучении амилазы и липазы.
4. Изучение изменений поджелудочной железы:
а) обзорная рентгенография (кальцинаты), изучение зажелудочного пространства,
проведение доуденографии в условиях искусственной гипотонии. Необходимо помнить,
что результаты этих исследований носят условный характер и отрицательное значение
часто не отрицает патологии и наоборот;
б) ультразвуковое исследование. На сегодняшний день является основным диагностическим
тестом. Нужно помнить, что изменение размеров ПЖ (увеличение) на протяжении
значительного отрезка болезни является главным. В протоколе исследования обязательно
должны быть указаны размеры головки, тела и хвоста, изменение структуры ПЖ,
причем с течением времени эти изменения нарастают. При измерении динамики протока
поджелудоч ной железы следует обязательно указать уровень измерения. Помнить,
что с возрастом диаметр протока увеличивает ся;
в) компьютерная томография. Преимуществом ее является то, что она преодолевает
воздушный барьер, дает денситометрические показатели, свидетельствующие о степени
фиброза, но уступает УЗИ в изучении структуры ПЖ; превосходит в поиске редких
инфекционных осложнений;
г) эндоскопическая эхолокация.
5. Выявление изменений зоны большого дуоденального
сосочка и крупных желчных протоков:
а) гастродуоденоскопия с осмотром зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки
(средняя треть нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки);
б) внутривенная холангиография, которая в отличие от УЗИ дает информацию о всем
протоке;
в) радионуклидная холецистография.
6. Выявление изменений в главном панкреатическом
протоке:
а) восходящая пакреатохолангиография (возможно с предварительным забором панкреатического
сока для ферментного и морфологического исследования);
б) эндоскопический осмотр протока.
7. Выявление опухолевых форм поражения ПЖ (в т. ч.
и трансформации ХП в карциному поджелудочной железы):
а) исследование маркеров опухолей (СА 19/9, КЭА) в качестве косвенного критерия
в пользу предполагаемой опухоли;
б) прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароско пическая, лапаротомическая).
Принципы лечения хронического панкреатита
1. Стадия обострения (у больных с функционально сохраненной
ПЖ):
- первые 3 дня голод и по показаниям парентеральное питание;
- при гастро- и дуоденостазе - непрерывная аспирация желудочного содержимого
с помощью тонкого зонда;
- октреотид (сандостатин) - 100 мкг 3 раза подкожно первые 5 дней;
- при отсутствии сандостатина - внутривенно ранитидин 150 мг каждые 8 часов;
- внутривенно - полиглюкин 400 мл/сут, гемодез 300 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы
500 мл/сут с адекватным количеством инсулина;
- при некупирующемся болевом синдроме - парентерально 2 мл 50% раствора анальгина
с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина.
2. После купирования болевого синдрома или с 4-го
дня от начала лечения:
- дробное питание с ограничением животного жира,
- полиферментные препараты: креон 1-2 капсулы или панцитрат 1-2 капсулы на прием
3 раза в сутки,
- постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения
препаратов с продолжением приема блокаторов секреции (2-3-го поколения блокаторы
Н2-рецепторов гистамина или иные) на протяжении 2-3 месяцев,
- прокинетики (мотилиум, коардинакс 10 мг 3-4 раза в день до еды).
3. В стадии внешнесекреторной и эндокринной недостаточности:
- восполнение полиферментными препаратами и вне обострения (постоянно);
- компенсация гипергликемии.
Хирургическое лечение:
- для предупреждения обострений (желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный
холецистит, заболевание большого дуоденального сосочка);
- в стадии обострения ХП производится только при неэффективности консервативного
лечения и при продолжающемся прогрессировании обострения;
- по поводу осложнений хронического панкреатита.
В результате лечения возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, неполностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).
Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследова ние в амбулаторно-поликлинических условиях при неосложненном варианте течения хронического панкреатита - дважды в год с проведением ультразвукового и исследований на состоятельность внешнесекреторной функции поджелудочной железы).
Таким образом, результаты длительного наблюдения за больными с хроническим панкреатитом показали, что строгое соблюдение режима питания и диеты, полное воздержание от приема алкоголя, строгое следование лекарственным врачебным рекомендациям, своевременное хирургическое вмешательство по поводу хронического калькулезного холецистита и патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки заметно уменьшают частоту обострений, переводят процесс в редко рецидивирующий вариант с медленным прогрессированием. У части больных удается добиться заметной и стойкой ремиссии. С появлением сандостатина стал менее мрачным прогноз тяжелых обострений, а использование его у больных, оперированных на желудке, желчном пузыре и самой поджелудочной железе, заметно уменьшило количество послеоперационных осложнений со стороны поджелудочной железы. Современный комплекс лекарственных препаратов позволил сделать прогноз хронического панкреатита благоприятным в 70-80% случаев, а саму патологию курабельной.